Pancreatitis crónica

¿Qué es el páncreas?

El páncreas es una glándula alargada, de consistencia blanda, situada en la parte posterior-superior del abdomen, por detrás del estómago. Está formado por la cabeza, que está enmarcada por el duodeno y es atravesada por el conducto biliar principal (colédoco) inmediatamente antes de su desembocadura en el duodeno; el cuerpo, que cruza por delante la columna vertebral; y la cola, que se sitúa en la vecindad del riñón izquierdo y del bazo. Como el páncreas está situado profundamente en la cavidad abdominal, sus enfermedades pueden ser difíciles de diagnosticar.

¿Cuáles son las funciones del páncreas?

El páncreas ejerce dos tipos de funciones principales:

• Produce una serie de enzimas que intervienen en la digestión de los alimentos. Las enzimas segregadas por el páncreas participan en la digestión de proteínas, hidratos de carbono y, sobre todo, grasas. También segrega grandes cantidades de bicarbonato para neutralizar el ácido producido en el estómago.
• Produce diversas hormonas que participan de modo importante en el mantenimiento de la concentración normal de glucosa en la sangre. La más conocida de estas hormonas es la insulina, cuya deficiencia absoluta o relativa da lugar a la diabetes mellitus. El glucagón es otra hormona que colabora en la elevación de las concentraciones de glucosa en la sangre; otras hormonas intervienen en el control de la función intestinal.

¿Qué es la pancreatitis?

Cualquier inflamación del páncreas es una pancreatitis.

• La pancreatitis aguda origina una inflamación intensa de la glándula que puede producir en el paciente un estado muy grave.
• La pancreatitis crónica puede aparecer como consecuencia de ataques repetidos de pancreatitis aguda o debido a otras lesiones del páncreas (véase más adelante).

Se considera que la lesión del páncreas se produce como consecuencia del paso de las enzimas digestivas (que normalmente salen del páncreas por los conductos pancreáticos), al seno del tejido pancreático, lo que inicia su digestión. Esto origina inflamación poniendo en marcha, posteriormente, un proceso de cicatrización que distorsiona la estructura del páncreas y facilita la aparición de nuevos episodios de inflamación. De este modo se crea un círculo vicioso.

Como consecuencia del daño prolongado que sufre el páncreas, éste deja de producir enzimas en cantidad suficiente para digerir adecuadamente los alimentos. Esto origina pérdida de peso con la frecuente aparición de heces brillantes y poco coloreadas que contienen cantidades excesivas de grasa. Además, la destrucción de las células que producen insulina determina con el tiempo la aparición de diabetes.

¿Cuáles son las causas de la pancreatitis crónica?

La causa más frecuente de pancreatitis crónica es el consumo excesivo y prolongado de alcohol. Existe una relación directa entre la cantidad de alcohol consumida y el riesgo de sufrir pancreatitis crónica. En España, el 85% de los casos de pancreatitis crónica es de origen alcohólico, aunque sólo una minoría de bebedores excesivos desarrolla la enfermedad.

Otras causas son:

• Concentraciones elevadas de calcio en la sangre (hipercalcemia)
• Malformaciones anatómicas que suelen estar presentes desde el nacimiento.
• Fibrosis quística
• Concentraciones elevadas de determinadas grasas en la sangre (hipertrigliceridemia)
• Enfermedades de las vías biliares
• En raras ocasiones, algunos medicamentos pueden producir pancreatitis.
• En algunos casos no es posible identificar una causa concreta. Se habla entonces de pancreatitis idiopática.

¿Cuáles son los síntomas de la pancreatitis crónica?

Los síntomas son muy variables.

Dolor

El dolor es un síntoma común en la mayoría de los pacientes. Su intensidad puede ser desde leve hasta máxima. Suele aparecer en accesos que duran horas e incluso días y puede ser necesario administrar analgésicos potentes para aliviarlo. A menudo se difunde hacia la espalda y en ocasiones se alivia al encogerse el paciente sobre sí mismo (posición fetal). Es frecuente que la ingestión de alimentos lo desencadene y ello hace que los pacientes teman comer. También suele ser más intenso por la noche. La calidad del dolor es variable: quemante, corrosivo, punzante o sordo, pero suele ser bastante continuo, sin oscilaciones de intensidad. A veces acaba por desaparecer pero otras constituye un problema persistente.

El mecanismo del dolor no está claro. Parece guardar algún tipo de relación con la actividad pancreática, puesto que frecuentemente se desencadena al comer, especialmente si son comidas copiosas o grasas. Algunos enfermos tienen obstruidos por pequeños cálculos los conductillos pancreáticos y se considera que esto aumenta la presión y destruye el órgano. No existe relación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la inflamación pancreática.

El dolor puede ser difícil de diagnosticar y puede confundirse con el producido por cualquier otro proceso localizado en el abdomen o en la parte inferior del tórax.

Puede resultar difícil diferenciar el dolor causado por una pancreatitis del que origina una úlcera péptica, el síndrome de intestino irritable, la angina de pecho o la litiasis biliar.

Diabetes

La diabetes también es frecuente, pues afecta a la mitad de los pacientes en etapas tardías de la enfermedad. La inflamación prolongada produce una cicatrización fibrosa del páncreas que destruye las zonas de la glándula especializadas en la producción de insulina (islotes de Langerhans). La deficiencia de insulina produce diabetes, que se manifiesta por sed intensa, aumento de la emisión de orina y pérdida de peso. En las fases iniciales de la pancreatitis crónica es posible, aunque no siempre, controlar la diabetes con antidiabéticos orales, pero en las fases más avanzadas de la pancreatitis crónica suele ser necesario utilizar inyecciones de insulina.

Diarrea

Menos de la mitad de los enfermos tienen diarrea. Normalmente la grasa de los alimentos es degradada por las enzimas del páncreas y del intestino delgado, lo que permite su absorción casi completa en el intestino delgado. Cuando disminuyen las enzimas disponibles para su digestión, la grasa no se absorbe y alcanza el intestino grueso, cuyas bacterias la digieren parcialmente. Esto libera sustancias que irritan el colon y desencadenan la diarrea. La grasa no digerida aumenta el volumen de las heces, que son amarillentas y espumosas, tienen un olor rancio, flotan en el agua y no se van con facilidad al tirar de la cadena. El agua del retrete puede tener una capa superficial aceitosa y huele mal, lo mismo que las ventosidades que pueda expeler el paciente.

Pérdida de peso

Prácticamente todos los pacientes con pancreatitis crónica sufren pérdida de peso. Se debe a que la absorción de calorías es insuficiente, aunque también puede colaborar en ello la diabetes. A ello hay que añadir que muchos enfermos temen comer porque les desencadena el dolor. También la depresión es frecuente en la pancreatitis crónica y puede reducir el apetito e incrementar la pérdida de peso.

Ictericia

La ictericia (aparición de un color amarillento en los ojos y la piel) se detecta aproximadamente en la tercera parte de los casos de pancreatitis crónica. Generalmente se debe a la obstrucción del conducto biliar principal (colédoco), que conduce la bilis desde el hígado al duodeno. El colédoco atraviesa normalmente la cabeza del páncreas. En la pancreatitis crónica, la retracción cicatricial de la cabeza del páncreas engloba y estrecha el conducto biliar. Hasta la mitad de los enfermos con pancreatitis crónica sufre cierto grado de estrechamiento, que impide cuando ésta es intensa, que la bilis segregada por el hígado alcance el duodeno. En estos casos, algunos componentes de la bilis refluyen a la sangre, razón por la que la piel, las escleróticas de los ojos y las mucosas se ponen amarillas. Además, como la bilis no alcanza el intestino y es la principal responsable del color marrón de las heces, éstas se vuelven más claras e incluso casi incoloras ("como el yeso"). Este signo se llama acolia. Por su parte, la orina se oscurece, ya que contiene más productos biliares de lo normal (coluria).

Vómitos

Los vómitos después de las comidas son un síntoma menos frecuente, aunque el dolor intenso puede desencadenarlos. También pueden deberse a úlcera duodenal, que parece algo más frecuente en estos enfermos. En raras ocasiones el propio duodeno puede resultar estrechado al quedar englobado por la retracción cicatricial secundaria a la pancreatitis crónica.

Deficiencia de vitaminas y minerales

La abundante grasa presente en el contenido intestinal de estos enfermos dificulta la absorción de calcio y magnesio. Determinadas vitaminas denominadas liposolubles (A, D y K) sólo se absorben si están disueltas en la grasa, y si ésta no se absorbe, ellas tampoco.

¿Cómo se diagnostica la pancreatitis crónica?

La pancreatitis crónica puede no producir síntomas y descubrirse casualmente en el curso de un estudio médico motivado por síntomas no relacionados con ella. Por ejemplo, es posible observar calcificaciones en el páncreas en una radiografía de abdomen realizada por otras razones.

Si el médico sospecha una pancreatitis crónica, lo más probable es que la primera exploración que solicite sea una ecografía del abdomen. Podrán ser necesarios otros estudios de imagen como el TAC o la resonancia magnética (RM) abdominales, la CPRE (radiografía con contraste de los conductillos pancreáticos) y, en muy raras ocasiones, un análisis de la composición del jugo pancreático.

Ecografía (ultrasonografía) abdominal

La ecografía es un medio de exploración idéntico al que se realiza en las mujeres embarazadas. Sin embargo, la imagen pancreática puede ser difícil de obtener por el difícil acceso del receptor de ultrasonidos al páncreas, situado en la profundidad de la cavidad abdominal. En ocasiones es la obesidad la que origina dificultades y otras veces es la presencia de aire dentro de los intestinos.

Aunque el resultado de la exploración ecográfica sea normal, no puede descartarse la posibilidad de que exista pancreatitis crónica.

TAC abdominal

La TAC (tomografía axial computarizada, generalmente llamada "scanner") es un estudio con rayos X muy complejo. El paciente descansa sobre una camilla que se desplaza en el interior de una fuente de rayos X. La información obtenida es analizada por un potente ordenador que genera imágenes de cortes ("rodajas") transversales del abdomen. Esta técnica es más fiable que la ecografía para obtener imágenes del páncreas. Sin embargo, una TAC normal no excluye el diagnóstico de pancreatitis crónica.

Resonancia magnética (RM) abdominal

Esta es una técnica relativamente reciente para explorar los órganos abdominales. No está basada en el uso de rayos X. El paciente pasa a lo largo de un potente campo magnético que cede energía a determinadas moléculas de los tejidos corporales. Esto genera pulsos de radiofrecuencia que originan una señal, la cual es analizada por potentes ordenadores. La técnica es inocua y no utiliza rayos X, aunque resulta algo ruidosa y obliga al enfermo a permanecer en un espacio muy reducido, lo que puede resultar difícilmente soportable a las personas con claustrofobia.

CPRE

CPRE son las siglas de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Es un método basado en la introducción de un contraste radiológico en las vías biliares y pancreáticas para obtener imágenes radiológicas de estos conductos. Se realiza bajo sedación y consiste en la introducción de un endoscopio hasta el duodeno y, a través de él, de una pequeña cánula (un tubo muy delgado y flexible) en el conducto pancreático; a continuación se inyecta el contraste radiológico en el conducto pancreático y se obtienen imágenes radiológicas. El mismo procedimiento se suele repetir para rellenar las vías biliares.

Actualmente la CPRE se considera como la prueba diagnóstica definitiva en la pancreatitis crónica. Hoy por hoy es el único método que permite diagnosticar con seguridad ligeras alteraciones (pancreatitis de cambios mínimos). Esta técnica sirve para identificar desde ligeras alteraciones en las ramificaciones del conducto pancreático principal hasta distorsiones muy groseras en el mismo. A veces permite extraer cálculos del conducto pancreático mediante manipulaciones con la cánula.

Sin embargo la CPRE no se utiliza sistemáticamente como exploración de primera línea en caso de sospecha de pancreatitis, porque requiere una gran habilidad y experiencia por parte del endoscopista. Además existe un riesgo no desdeñable de provocar al enfermo un ataque de pancreatitis como consecuencia del efecto irritante del contraste radiológico en el duodeno.

Análisis del jugo pancreático

Antes de que se dispusiera de la TAC y de la CPRE, este método era bastante utilizado. Su fundamento es que el análisis del jugo pancreático vertido al duodeno podría detectar la insuficiencia pancreática. Sin embargo, es necesario que la función pancreática esté muy deteriorada para que la prueba dé resultados anormales. En el momento actual este método está prácticamente limitado a algunos centros especializados y se aplica con fines de investigación.

Ecografía endoscópica

Es un método especial de examen ecográfico en el que el aparato que genera y recoge los ultrasonidos está insertado en el extremo de un endoscopio. Esta técnica no está muy extendida y no es tan sensible como la CPRE para detectar grados leves de pancreatitis crónica.

¿Es peligrosa la pancreatitis crónica?

El principal problema que plantea la pancreatitis crónica es el control del dolor. Puede ser necesario utilizar medicamentos opiáceos (petidina, morfina y diamorfina). Existe el peligro de que se desarrolle dependencia de estos medicamentos.

No hay duda de que la pancreatitis crónica se asocia a una disminución de la esperanza de vida. Sólo la mitad de los enfermos diagnosticados de pancreatitis crónica sobrevive más de siete años después del diagnóstico. También se registra un incremento de la incidencia de cáncer de páncreas en los enfermos con pancreatitis crónica, y ésta es la causa de la quinta parte de las muertes. Otras causas de muerte son las complicaciones de la diabetes y las consecuencias del abuso de alcohol.

¿Cómo se trata la pancreatitis crónica?

No hay tratamiento curativo para la pancreatitis crónica. Una vez que el páncreas está dañado no puede recuperar su normalidad funcional y siempre existe el riesgo de nuevos ataques de pancreatitis. Por lo tanto el tratamiento se orienta hacia la prevención de los ataques, el control del dolor y el tratamiento de las complicaciones.

Prevención del empeoramiento de los síntomas

Los enfermos con pancreatitis crónica deben suprimir por completo el consumo de alcohol. Si la pancreatitis se debe al consumo excesivo de alcohol, esta medida es esencial. Si se debe a otras causas, parece lógico evitar una sustancia capaz de lesionar el páncreas. Si se ha identificado una causa responsable, hay que tratarla. Los trastornos del metabolismo del calcio o de las grasas tienen tratamientos adecuados. El médico puede indicar la extirpación de la vesícula biliar si se considera que la pancreatitis es debida a cálculos biliares.

Prevención de los ataques agudos

Desde siempre se ha recomendado dejar el páncreas en reposo. Para ello se administran extractos pancreáticos, que contienen enzimas pancreáticas a concentraciones elevadas, junto con medicamentos que reducen la secreción ácida del estómago. Los pacientes también han de seguir una alimentación restringida en grasas. Estas medidas disminuyen la cantidad de grasa presente en el duodeno y el estímulo para la secreción de enzimas por el páncreas. Con ellas se obtienen resultados muy positivos en la tercera parte de los pacientes, moderadamente satisfactorios en otra tercera parte y nulos en el resto.

Algunos prestigiosos especialistas han recomendado el empleo de antioxidantes en el tratamiento de la pancreatitis crónica. Entre estos productos se incluyen el selenio y la vitamina C. Por el momento no hay evidencia científica suficiente de su eficacia y deben considerarse como un tratamiento experimental.

Control del dolor

Es éste un aspecto muy importante del tratamiento de la pancreatitis crónica. La intensidad del dolor pancreático oscila entre grados leves (que se controlan con analgésicos menores, como paracetamol) e intensos, que precisan medicamentos del tipo de la morfina para su control.

Además de las medidas preventivas enumeradas anteriormente, el principio básico es utilizar el analgésico menos potente que pueda controlar el dolor. Sin embargo, puede que sea preciso emplear desde fases tempranas de la enfermedad analgésicos más potentes como la petidina y la morfina. Pero sólo cuando esto sea necesario, pues siendo el dolor intenso y crónico, tiende fácilmente a desaparecer la línea ya delgada que separa la analgesia adecuada de la simple adicción.

El control del dolor suele necesitar el concurso de especialistas, ya sea del gastroenterólogo o de una unidad de tratamiento del dolor. El médico de cabecera orientará adecuadamente, aunque en muchos casos el diagnóstico de pancreatitis crónica habrá sido realizado en un hospital por un especialista que será quien, probablemente, supervise el tratamiento subsiguiente.

Hay otros medicamentos potencialmente útiles. Los antidepresivos pueden disminuir las necesidades de analgésicos y a veces permiten que el paciente descienda algún "peldaño" en la "escalera de los analgésicos". Otras medidas son la inyección de anestésicos locales o de otras sustancias en las estructuras nerviosas que recogen la sensación dolorosa del páncreas (bloqueo del plexo celíaco).

Tratamiento de las complicaciones

• Malabsorción: se combate administrando extractos pancreáticos. La forma farmacéutica de estos medicamentos es distinta según se trate de aliviar el dolor o la malabsorción. En el primer caso se administran preparados que liberan las enzimas a la entrada del duodeno, para que frenen la secreción pancreática. En el segundo se usan formulaciones de liberación más tardía para evitar que las enzimas se destruyan antes de realizar su función digestiva.
• Diabetes: se controla en ocasiones con antidiabéticos por vía oral, pero generalmente suele ser necesario utilizar insulina.
• Ictericia por obstrucción del conducto biliar principal: puede tratarse realizando una CPRE para insertar un "stent" (tubo de malla metálica que se introduce plegado y se abre una vez colocado) en la zona del conducto que atraviesa el páncreas. También pueden insertarse stents en zonas estrechadas del conducto pancreático principal, pero no se ha demostrado aún la eficacia de este procedimiento.

Cirugía en la pancreatitis crónica

En algunos casos es necesario plantear el tratamiento quirúrgico en la pancreatitis crónica. La indicación más habitual es el dolor intenso que no responde al tratamiento conservador o que precisa dosis altas de morfina o de otro opiáceo en un enfermo joven.

La cirugía puede tratar de mejorar el drenaje del conducto pancreático, bien dilatando las zonas estrechadas y eliminando los posibles cálculos o abriendo longitudinalmente el páncreas para adosarlo a una parte del intestino. Otros métodos consisten en extirpar parte del páncreas, normalmente la cabeza si el cuerpo y la cola están relativamente respetados. El inconveniente de estos últimos procedimientos es que pueden favorecer la aparición de una diabetes si ésta no existía ya previamente.