Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen un importante problema sanitario dada su frecuencia (sólo superada por las del tracto respiratorio), sus posibles complicaciones y sus consecuencias a largo plazo. Cuando afectan al varón es frecuente la resistencia de los gérmenes a varios antibióticos y que, por tanto, sea necesario realizar pruebas diagnóstico-terapéuticas específicas y tratamientos prolongados, en muchos casos en régimen hospitalización.
Se puede padecer una infección con ninguno o con escasos síntomas, o se pueden dar casos muy graves.
¿Qué es una ITU?
Como ITU se entiende la colonización y multiplicación de los microorganismos en el tracto urinario. La ITU complicada es una infección que se asocia a factores que favorecen el desarrollo de la misma y predisponen a la repetición del proceso. Este grupo incluye, entre otros, a todos los varones.
La uretra de la mujer está en la proximidad del área vulvar y perirectal, habitualmente contaminadas por gérmenes, y es de corta longitud, lo que facilita la infección. Debido a razones puramente anatómicas, el ascenso de los gérmenes en el hombre es más difícil, sin embargo puede ocurrir por circunstancias como una mala evacuación de la orina, llevar sondas, un crecimiento prostático, etc., que reducen la capacidad del hombre para defenderse de la infección que proporciona el vaciamiento completo de la vejiga.
¿En qué grupo de edad es más frecuente el problema?
Las infecciones urinarias son más frecuentes en la población infantil (sobre todo en menores de dos años) y en los mayores de 65 años. La incidencia entre la población infantil se debe a malformaciones o problemas funcionales que favorecen las infecciones. En cuanto a la incidencia en el grupo de edad mas avanzada el factor más importante es la obstrucción urinaria producida por el crecimiento prostático (tanto de origen benigno como maligno).
¿Qué síntomas puede producir una ITU en un varón?
Dependiendo de las características del paciente, la virulencia del germen y la localización anatómica del cuadro (riñones, próstata, testículos, vejiga, uretra), se puede padecer una infección con ninguno o con escasos síntomas, o incluso se pueden dar casos de cuadros mortales.
Infección en el riñón
Si la infeccion está localizada en el riñon (pielonefritis), habrá fiebre, dolor lumbar, deterioro del estado general y los analisis de orina aparecerán claramente alterados. Además, puede haber naúseas, vómitos y, a veces, síntomas miccionales. Lo habitual es que en los hombres, la infección vaya asociada a una circunstancia que la haga más probable (cálculos, alteraciones neurológicas que afectan el funcionamiento de la vejiga, manipulaciones instrumentales, tumores, etc).
Infección en la vesícula o en la próstata
Si la infección se produce en la vesícula o en la próstata, el paciente orinará frecuentemente, con dolor (polaquiuria) y tendrá escozor. Además padecerá tenesmo (sensación de micción incompleta), molestias en la parte inferior del abdomen y su orina tendrá aspecto turbio y maloliente, incluso puede aparecer hematuria (sangre en la orina).
Uretritis aguda
La uretritis aguda se manifiesta de forma similar, si bien va acompañada de inflamación o secreción uretral. La exploración física, que incluye un examen de los genitales y del recto, es poco informativa salvo en casos de prostatitis o epididimitis agudas.
Síntomas en niños y ancianos
Los sintomas en niños dependen de la edad; en neonatos y niños menores de 2 años los síntomas suelen ser poco específicos, como retraso en el desarrollo, vómitos y fiebre. Si los niños son mayores, es probable que tengan síntomas como disuria (dolor al orinar), polaquiuria o dolor lumbar.
En ancianos, la clínica puede ser también menos específica, pues las molestias locales pueden solaparse con los síntomas de la patología prostática. Los pacientes portadores de sondas, en ocasiones, no presentarán síntomas a excepción de fiebre y dolor lumbar.
¿Cómo se diagnostica una ITU?
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. El estudio de la orina mediante observación al microscopio o tiras reactivas, permite recomendar un tratamiento adecuado a la espera del resultado definitivo del cultivo. Es imprescindible la realización de un antibiograma para saber cuáles son los antibióticos más adecuados para el caso.
Dado que la parte final de la uretra y el área periuretral pueden tener gérmenes, para que el urocultivo sea válido, el procedimiento de recogida de la orina debe ser el siguiente: retraer el prepucio, realizar una limpieza, secar del glande y recoger una muestra de la parte media de la micción (preferiblemente matutina). En caso de que se sospeche una uretritis, de forma complementaria se puede tomar una muestra de la uretra con torunda.
En la mayoría de pacientes varones con ITU, los siguientes estudios radiológicos son necesarios:
- Radiografía simple
- Ecografía
- Urografía intravenosa
- Cistouretrografía miccional (CUMS)
- Tomografía axial computerizada (TAC).
De modo general ante la posibilidad de padecer una ITU en un varón se realiza una radiografía simple de abdomen y una ecografia. En cuadros de pielonefritis, la urografía intravenosa debe realizarse siempre. Si el cuadro afecta a niños, la cistouretrografía miccional es de obligada realización.
¿Cuál es el tratamiento de una ITU?
En la práctica clínica diaria el tratamiento empírico (“a ciegas”) de esta afección es una realidad ya que, inicialmente, los únicos datos disponibles son la historia clinica y la exploración física del enfermo. Tras conocer el resultado del cultivo urinario, si es necesario, se modificará el tratamiento.
Hay que señalar que la mayoría de antibióticos se eliminan por vía renal, con lo cual su concentración en la orina será casi siempre aceptable (no así en el tejido prostático) en presencia de una función renal normal.
El éxito del tratamiento depende del antibiótico elegido, la existencia o no de anomalías anatómicas y del órgano afectado (mucosa vesical, próstata, epidídimo, etc). La localización precisa del lugar donde se origina la infección es importante para un adecuado planteamiento terapeútico. Dependiendo del caso, recurriremos a las pautas convencionales (7-10 días) o incluso tratamientos más prolongados (3-4 semanas), sobre todo ante orquitis-epididimitis y/o prostatitis. Tanto el tratamiento antibiótico con dosis única como una pauta corta (3-4 días) deben evitarse en el caso de ITU en el varón.
El tratamiento ideal de una ITU tambien debe incluir una hidratación adecuada para reducir la población bacteriana. Las molestias miccionales responden rápidamente al tratamiento antibiótico, no siendo necesario generlamente la utilización de analgésicos; éstos se recetan sólo en caso de dolor en el flanco o molestias severas. En el varón, es aconsejable verificar la desaparición del microorganismo en un cultivo de orina tomado 7 a 10 días posteriores a la finalización del tratamiento.
Tampoco es necesario que se ingrese al paciente si no existe una afectación importante del estado general, la tolerancia digestiva es buena, la repercusión analítica es escasa y si es posible hacer un seguimiento ambulatorio. La presencia de síntomas después de 4-5 días de tratamiento indica que las bacterias pueden ser resistentes al fármaco recetado. Si se comprueba que el antibiótico es correcto, es necesario completar la evaluación con estudios de imagen para descartar alguna anomalía subyacente.
Al plantear un tratamiento de una ITU hay que tener en cuenta la presencia de cuerpos extraños en el tracto urinario (sondas, cálculos), ya que éstos perpetúan la infección y facilitan las recaídas. Además, especial consideración merecen las infecciones en determinados grupos como portadores de sonda vesical, ancianos, niños:
Población infantil
Constituye un grupo de especial riesgo para el desarrollo de ITU. Se calcula que afecta al 1%-3% de lactantes y preescolares. En algunos casos se acompañan de anomalías estructurales que puede requerir que se realice una intervención quirúrgica para reducir el riesgo de infección. En otros casos, el origen puede estar en problemas de tipo funcional, que pueden ser corregidos con una modificación de los hábitos (micción infrecuente, intervalos prolongados entre las mismas, maniobras para evitar la micción, etc).
La ITU en los lactantes se considera una situación de alto riesgo por la posibilidad de una lesión renal progresiva, lo que exige un tratamiento hospitalario rápido y por vía intravenosa. El tratamiento puede ser completado en casa una vez que la infección esté controlada y se pueda tratar con un fármaco por vía oral.
Es necesario que a todos los niños con infección urinaria confirmada se les realice un estudio urológico complementario para descartar la presencia de reflujo vésico-ureteral (paso anómalo de orina de la vejiga al riñón). Muchos de ellos necesitarán que se les haga un seguimiento a largo plazo e incluso pueden requerir un tratamiento antibiótico preventivo (profilaxis).
Pacientes geriátricos
En torno al 25-35% de los ancianos que viven en residencias geriátricas tienen gérmenes en la orina. Existe mucha controversia acerca de la conveniencia de tratar o no a en estos pacientes. Aunque la mayor parte permanecen asintomáticos, las manifestaciones clínicas de una ITU pueden existir pero ser casi imperceptibles (confusión, letargia, anorexia, incontinencia, etc.). Por lo tanto es preciso hacer una observación detenida y elegir un fármaco adecuado, pues este grupo de pacientes es más susceptible de padecer los efectos secundarios del tratamiento.
Pacientes portadores catéteres
Uno de los factores más comunes y que más predisponen a padecer una ITU es la manipulacion de la uretra. Concretamente, lo más frecuente es la colocacion de una sonda ya que facilita la entrada de microorganismos al aparato urinario. Debe limitarse su uso a pacientes que sufran retención urinaria, con incontinencia acompañada de heridas en periné o región sacra, a pacientes críticos o con fallo renal agudo que requieren un control preciso del volumen de orina que producen.
En cuanto a los pacientes portadores de sonda de forma permanente y prolongada, ante una ausencia clara de síntomas, no se deben tratar con antibioticos, pues lo habitual es que en las muestras de orina siempre aparezcan germenes, sobre todo si la sonda lleva colocada varios días. En estos pacientes, el uso de antibióticos para prevenir las infecciones no es un método éficaz para eliminarlas.
Dr. Luis Clemente Ramos, especialista en Urología.