Incontinencia urinaria en la mujer

¿Qué es la incontinencia urinaria?

La incontinencia urinaria o enuresis es la pérdida involuntaria de orina en un momento y lugar inadecuados, que se puede objetivar y demostrar y que origina un problema higiénico y social para la persona que la padece. Hasta ahora no se ha reconocido como una enfermedad por sí misma, sino como un signo o un síntoma común a otras muchas alteraciones o enfermedades.

¿A quién afecta?

Se estima que entre medio y un millón de mujeres padecen este problema en España. Sabemos que sólo una pequeña proporción de esas mujeres buscan ayuda médica. Las mujeres no suelen consultar directamente por este problema, intentan mantener el trastorno oculto el mayor tiempo posible y tienden a soportarlo estoicamente, ya sea por vergüenza, porque consideran que es inevitable o porque suponen que es una consecuencia inherente al envejecimiento y, por tanto, sin solución. Debido a esta ocultación, a menudo se transforma en un problema tabú o en un síntoma escondido por mucho tiempo.

Aunque desde el punto de vista médico no es un problema grave y no constituye una causa o amenaza de muerte, tiene repercusiones sociales importantes y puede llegar a afectar al nivel de autoestima de la persona, causando efectos devastadores en el estado de salud y bienestar de la mujer que la padece (depresión, aislamiento social, daño a la propia identidad, etc.).

Se ha comprobado que la calidad de vida de estas mujeres también es inferior. Los aspectos de la vida diaria que más se ven afectados son el sueño y el descanso, la movilidad, el comportamiento emocional, la interacción social y las actividades de recreo. Los profesionales de la salud tenemos un papel fundamental en la detección de la incontinencia de estas pacientes.

La edad es el principal factor asociado con la incontinencia, detectándose un pico de máxima frecuencia entre los 50 y los 60 años. Se han identificado una serie de factores de riesgo adicionales: obstétrico-ginecológicos (embarazo, parto, prolapso de órganos pélvicos, histerectomía), enfermedades generales (obesidad, enfermedades del corazón, hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, enfermedades del sistema nervioso) y factores ambientales y ocupacionales, que pueden predisponer a este trastorno.

Tipos de incontinencia

Básicamente existen los siguientes tipos de incontinencia urinaria:

• De esfuerzo: es la pérdida o escape de orina involuntaria ante un esfuerzo cotidiano como toser, estornudar, reír, correr, andar, saltar, levantar un peso, incorporarse de un asiento bajo, etc. Es el tipo más frecuente de incontinencia urinaria en la mujer.
• De urgencia: es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar. La mujer nota que se va a orinar y no puede evitarlo. Suele acompañarse de un aumento del número de micciones diurnas o nocturnas.
• Mixta: cuando en una misma mujer coinciden la pérdida urinaria involuntaria asociada a la de urgencia y a la de esfuerzo.
• Continua: pérdida constante y continuada de orina.
• Por rebosamiento: pérdida involuntaria de orina que se manifiesta en forma de goteo, asociada a una retención de la orina. La mujer puede referir síntomas de incontinencia asociados con síntomas de dificultad del vaciado de la vejiga de la orina.
• Vejiga hiperactiva: incluye a aquellas pacientes con síntomas de aumento de la frecuencia miccional y urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, presumiblemente producido por el mismo mecanismo que la incontinencia urinaria de urgencia.

¿Cómo se diagnostica?

La evaluación y el estudio de una paciente con incontinencia urinaria se inicia con una correcta y amplia anamnesis o preguntas dirigidas y encaminadas a obtener abundante información proporcionada por la mujer, seguida de una exploración clínica completa y los estudios complementarios que estime el especialista que la estudia (análisis, técnicas de imagen, estudios urológicos especializados, etc.).

Entre los procedimientos diagnósticos básicos incluimos la historia clínica, los factores de riesgo y predisponentes, unos análisis básicos de sangre y orina, los llamados cuestionarios de síntomas y calidad de vida y el diario miccional (registro de todos los episodios relacionados con la micción y los síntomas urinarios durante un período determinado de 2 a 7 días). La exploración física será completa e incluirá la parte general pero también una exploración neurológica, urológica, pélvica y ginecológica.

Entre los procedimientos urológicos especializados habitualmente se incluirá una exploración urodinámica, es decir, la medición de la presión, flujo y volumen de la orina de la paciente. Esta consta de diversas pruebas como la flujometría o representación gráfica de la micción; la cistomanometría o medida de la relación volumen/presión de la vejiga de la orina; estudio de presión/flujo, que estudia la fase de vaciado del ciclo miccional, y otros estudios electrofisiológicos más sofisticados como la electromiografía del esfínter uretral, la viedocistografía y videoecocisto

Las técnicas de imagen más habituales son la ecografía, la radiografía simple del abdomen, la cistografía o radiografía con contraste de la vejiga de la orina, la urografía intravenosa o radiografía con contraste de toda la vía urinaria y la resonancia magnética nuclear. Por último, se podrá realizar también una endoscopia urinaria o uretrocistoscopia.

¿Qué tratamientos se emplean?

Cada tipo de incontinencia requiere un tratamiento específico, por lo que es muy importante la adecuada valoración y estudio individualizado de la paciente por parte del médico especialista, como antes señalábamos. Es interesante conocer las preferencias de la paciente, el tipo de vida que realiza y sus circunstancias personales.

Se han propuesto diversos tratamientos, que brevemente exponemos:

Tratamiento médico

Básicamente incluye:

• Medidas higiénico-dietéticas más elementales, como la restricción de la bebida de líquidos y su distribución a lo largo del día.
• Técnicas de modificación de la conducta, como la llamada micción programada, el entrenamiento vesical, la adaptación miccional, los ejercicios de suelo pélvico y las técnicas de relajación para reducir el nivel de ansiedad a menudo asociado. En definitiva, una serie de técnicas o tratamientos que aplican los conceptos de las teorías del aprendizaje a los trastornos de la conducta.
• Medicamentos, generalmente del grupo farmacológico de los llamados anticolinérgicos (oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina, etc.). Estos fármacos mejoran e incluso llegan a resolver la urgencia miccional, pero no producen beneficio en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Tratamiento quirúrgico

Es el tratamiento de elección de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Existen diversas técnicas quirúrgicas. Actualmente las más utilizadas se realizan a través de la vagina mediante la colocación de diversos materiales o cintas alrededor de la uretra o caño de la orina que intentan llevarlo a su lugar anatómico correcto.

Tratamiento funcional

Fundamentalmente la rehabilitación del suelo pélvico, donde se encuentran los músculos que abren y cierran el esfínter de la vejiga. La finalidad de los ejercicios del suelo pélvico es mejorar, en general, el tono de los músculos de esta zona y, más en concreto, de un importante músculo llamado detrusor de la vejiga.

Entre estos ejercicios destaca el llamado ejercicio de Kejel que consiste en “cortar el chorro de la orina voluntariamente durante la micción”. Este ejercicio ayudará a la mujer a conocer qué músculos debe contraer. Se deben practicar, fuera de la micción, sesiones de 25 veces seguidas tres veces al día. Como con cualquier ejercicio físico, se requiere constancia en su realización y sus efectos se podrán observar a largo plazo. Todos estos ejercicios se realizan para mejorar la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Nuevas alternativas

• Agentes inyectables: consiste en la creación de una compresión alrededor de la uretra que incremente la resistencia al mecanismo de cierre. Se han utilizado, con diferentes resultados, distintas sustancias como el colágeno, microbalones rellenos de suero fisiológico o de colágeno, microesferas de carbón, grasa, etc.
• Neuromodulación de raíces sacras: indicada en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia que no han respondido al tratamiento conservador, y previamente a la cirugía. Consiste en la estimulación eléctrica de una raíz nerviosa del plexo sacro con el objetivo de modular los reflejos involuntarios anormales del tracto urinario inferior. El sistema de estimulación es totalmente implantable y consta de 3 componentes: un electrodo, un generador de impulsos eléctricos similar al de un marcapasos, y un cable que los conecta entre sí.
• Paliativo: cuando ninguno de los anteriores tratamientos ha resultado eficaz. Produce una sensible mejora en la calidad de vida de los pacientes y aunque no resuelve directamente las causas del problema, sí mejora sus consecuencias sociales. En este tipo de tratamientos paliativos se usan productos sanitarios para la incontinencia de los que destacaremos los absorbentes, popularmente conocidos como pañales. Como su nombre indica, son productos destinados a absorber y retener la orina y ser llevados por las personas incontinentes sobre su cuerpo, manteniendo al paciente seco y evitando que moje la ropa o la cama. Existen en el mercado absorbentes de diversas formas, tamaños y capacidades de absorción que facilitan su uso en función del tipo de incontinencia urinaria, las características físicas del paciente y la actividad. Se colocan en el cuerpo mediante un dispositivo de fijación adecuado.