Priapismo

¿Qué es el priapismo?

El priapismo es una erección persistente, normalmente dolorosa, que no va asociada a la estimulación o el deseo sexual. Aunque existe cierta controversia sobre qué se entiende por erección persistente, el criterio habitual es que la erección ha de estar presente durante al menos seis horas. En la práctica, la recomendación habitual es la de solicitar ayuda médica si se tiene una erección dolorosa persistente, durante más de cuatro horas. Puede afectar a cualquier edad, desde el recién nacido hasta el anciano, e incluso a pacientes con impotencia.

Príapo, hijo de Dionisio y Afrodita, y maldito por Hera, condenado a la erección perpetua. Fresco de Pompeya.

¿Qué provoca el priapismo?

Una erección normal resulta de la relajación del tejido eréctil del pene (los cuerpos cavernosos), y un incremento de la circulación arterial del mismo. El resultado es la dilatación de los cuerpos cavernosos y de la vaina que los envuelve (albugínea), lo cual produce una compresión del retorno venoso del pene y, por tanto, se produce el atrapamiento de la sangre en el interior del pene, produciéndose la erección. Después de la eyaculación, se produce la constricción de las arterias y se alivia la compresión en las venas, lo que conduce a la pérdida de la erección (detumescencia).

El priapismo puede darse de forma espontánea, o causado por un tratamiento médico (iatrogénico). Aproximadamente el 35% de los casos son de causa desconocida (idiopáticos) y el 21% están asociados con determinados tratamientos farmacológicos o al abuso del alcohol. El 21% se corresponde con traumatismos en la zona genital y el 8% es debido a trastornos sanguíneos. Médicamente, la cuestión importante es si el problema está asociado con un elevado flujo de sangre (priapismo de origen arterial), en el que existe poco riesgo de lesiones en los tejidos y se caracteriza típicamente por una erección no dolorosa, o con poco flujo de sangre (priapismo de origen venoso), circunstancia que se da con mayor frecuencia, y en la que el riesgo de lesiones es muy elevado.

Aunque existe cierta polémica sobre la forma en que se produce el priapismo, una opinión muy aceptada es que se debe a una lesión o trastorno en el mecanismo que produce la detumescencia del pene. Esto puede deberse a:

Algunas enfermedades de la sangre: sobre todo la anemia de células falciformes (drepanocitemia, problema más común en la raza negra), el mieloma, la talasemia y la leucemia.

Traumatismos: tanto accidentales como quirúrgicos

Trastornos del sistema nervioso: sobre todo lesiones de la médula espinal (raramente esclerosis múltiple o diabetes).

Fármacos: que se usan para tratar la impotencia (sobre todo, aquéllos que se administran mediante inyecciones en el pene). En la mayoría de los casos se debe a un mal ajuste de dosis. Entre ellos podemos citar:

• Papaverina (uso vía inyección en los cuerpos cavernosos del pene)
• Prostaglandina E1 (se aplica vía intracavernosa; esta medicación también está disponible para su aplicación en la uretra, el tubo del pene por el que se elimina la orina; en este caso el priapismo es una circunstancia poco frecuente).
• Fentolamina (vía intracavernosa; en un futuro próximo estará disponible por vía oral).
• Sildenafilo (Viagra). Prácticamente no se conoce esta complicación asociada a su uso, a menos que se combine con otra medicación, por ejemplo, inyecciones con la prostaglandina (medicación intracavernosa más usada).

Otros fármacos, especialmente en sobredosis

• Fármacos psiquiátricos (trazodona, clorpromazina)
• Fármacos para controlar la presión sanguínea (prazosín, nifedipino)
• Anticoagulantes (warfarina y heparina)
• Otros varios (omeprazol, metoclopramida, tamoxifeno)
• Alcohol.

Extensión local de tumores sólidos

En pacientes que requieren nutrición parenteral (a través de la vena).

¿Cómo se diagnostica el priapismo?

Es fundamental la realización de un buen interrogatorio al paciente (incluyendo antecedentes, medicaciones, enfermedades que padece, presencia de dolor asociado, etc.) para valorar si es de tipo arterial o venoso. Se debe proceder a la extracción de sangre del cuerpo cavernoso para clarificar este punto, pues dependiendo de que sea de tipo venoso o arterial, se aplicará un tipo de tratamiento diferente. Si a pesar de todo no se ha aclarado esta circunstancia, se puede realizar una ecografía doppler para despejar la duda.

¿Cómo se trata el priapismo?

La presencia de una erección dolorosa durante más de cuatro horas justifica una evaluación médica (urológica) urgente.

El tratamiento varía completamente dependiendo del tipo de priapismo de que se trate. Si es un problema venoso (priapismo de bajo flujo), los pasos a seguir serían los siguientes:

• Muchos casos se resuelven espontáneamente haciendo una actividad física moderada (por ejemplo, andando a paso rápido). La terbutalina o el salbutamol pueden ayudar si se toman en las primeras fases.
• El médico puede sacar sangre del pene introduciendo una aguja, procediendo al lavado repetido de los cuerpos cavernosos con suero salino, añadiendo en ocasiones sustancias que inhiben la coagulación como la heparina.
• En los casos resistentes, se puede inyectar en el pene un agente que provoque la detumescencia, como la etilefrina, la metoxamina o la fenilefrina. En estos casos, será conveniente que se controle la frecuencia cardiaca y la tensión arterial del paciente, que podrían elevarse de forma importante ante el uso de estas sustancias.
• En los casos resistentes, se requiere incluso la cirugía para evitar lesiones permanentes en el tejido eréctil del pene.
• En los casos en que el priapismo está relacionado con la administración de una inyección para el tratamiento de la impotencia, se deberá usar una terapia alternativa o reanudar el tratamiento ajustando cuidadosamente la dosis. Gracias al desarrollo de fármacos orales eficaces, los casos de priapismo debidos a los tratamientos de la impotencia son cada vez más raros.
• Si se trata de un priapismo de origen arterial (de alto flujo; en la mayoría de los casos producido tras un traumatismo), no existe el peligro de que se produzca una lesión del tejido eréctil y el tratamiento se puede diferir. Aunque algunos casos se resuelven con medicación (por ejemplo, digoxina durante varias semanas), en la mayoría de los casos hay que ocluir (por embolización) la arteria dañada por técnicas percutáneas (a través de la piel se canaliza la arteria afectada) bajo control con rayos X.

¿Cuáles son las complicaciones del priapismo?

Aunque felizmente no es una circunstancia frecuente, un priapismo (venoso) no resuelto, puede dar lugar a una lesión grave del tejido eréctil del pene. Si esto ocurre, puede afectar de forma severa a la capacidad para tener una erección. En este caso, la solución a este problema puede requerir la colocación de un implante o prótesis dentro del pene.