Enfermedad de Parkinson

¿Qué es la Enfermedad de Parkinson?

Basándose en 6 casos examinados en Londres en 1817, James Parkinson describió las características clínicas de una enfermedad a la que llamó Parálisis Agitante. Charcot, un famoso neurólogo francés, sugirió un nuevo nombre para dicha alteración, el de Enfermedad de Parkinson (EP). Desde entonces, la descripción original -caracterizada por temblor y alteraciones en la postura y su curso clínico- permanece sin cambios, aunque actualmente se incluyen la rigidez en rueda dentada y la bradiquinesia (ralentización del movimiento). En su día, Parkinson confundió estos dos últimos síntomas como manifestaciones de parálisis.

Los síntomas son insidiosos, de muy lenta presentación y evolución, y al principio suelen pasar desapercibidos.

La enfermedad de Parkinson se produce como resultado de una pérdida progresiva de las células productoras de dopamina en una parte del cerebro llamada sustancia negra y que tiene un importante papel en el control del movimiento. La falta de dicha sustancia provoca la muerte de las células, lo que da lugar a un trastorno progresivo del movimiento y del equilibrio, que acaba afectando seriamente las actividades de la vida cotidiana.

¿Quién padece la enfermedad de Parkinson?

La EP afecta 1 a 2 personas por cada 100.000 de toda la población. El principal factor de riesgo para esta entidad es la edad. Muy pocos pacientes desarrollan la enfermedad de Parkinson antes de los 20 años, siendo muy raro en menores de 40 años, con sólo un 5% de incidencia, en Europa. El riesgo aumenta con la edad de modo que, a los 80 años, 2 personas de cada 100 presentan alguno de los signos de la enfermedad. La incidencia por sexo es aproximadamente igual, y la prevalencia (total de casos acumulados en la población) de la EP es similar en todo el mundo y en todas las razas. Algunos autores sugieren una menor incidencia en la población de China y Africa y mayor en la población de origen Indio, Africana y del Caribe, pero, al ser una enfermedad de curso insidioso, es difícil obtener datos exactos. Además, en las fases tempranas de la enfermedad se puede confundir como ciertos trastornos neuropsiquiátricos y problemas articulares. Existen también factores genéticos, pero cabe decir que la EP es hereditaria tan sólo en una minoría de los pacientes. Este tipo de personas suele desarrollar la enfermedad antes de los 50 años y tiene ya previamente otros familiares enfermos, por lo general.

Otros factores de riesgo que se han sugerido son también los siguientes:

• Exposición a pesticidas y herbicidas.
• Entornos rurales.
• Traumatismos cráneo-encefálico previos.
• Alteraciones en la capacidad olfativa.
• Personalidad obsesiva.
• Traumas emocionales graves.
• Estrés.

Sin embargo, la evidencia que respalda la asociación de estos factores con la EP es demasiado baja como para tenerlos muy en cuenta.

¿Cuáles son los síntomas de la EP?

Los principales síntomas de la EP son:

• Temblor, especialmente de reposo, con gestos típicos como el de pasar monedas.
• Rigidez de las extremidades.
• Falta de iniciativa a la hora de hablar, gesticular o caminar, y ralentización del movimiento (bradiquinesia).
• Inestabilidad en la marcha (inclinación hacia adelante, dificultad en cambiar de posición y caídas ocasionales).

Otros síntomas son: inexpresividad facial, disminución de la habilidad manual, dificultades en la escritura, alteraciones del sueño, incontinencia urinaria nocturna, depresión, ansiedad, salida involuntaria de la saliva. Son frecuentes el estreñimiento, la piel seca y las dificultades para cambiar de posición en la cama, y para doblar esquinas, caminando.

Los síntomas son insidiosos, de muy lenta presentación y evolución, y suelen pasar desapercibidos al principio. Inicialmente, en los primeros dos años, afectan a un lado del cuerpo, y al progresar acaban involucrando al otro lado. El síntoma inicial es temblor y constituye la principal causa de consulta al médico, aunque un 30% de los pacientes no lo presentan. En estos casos es más difícil llegar al diagnóstico.

¿Cómo hace el médico el diagnóstico de EP?

Para hacer el diagnóstico es suficiente observar los síntomas típicos y realizar un completo examen físico y neurológico. Signos clínicos, como la rigidez de los dedos de la mano o del hombro, o la pérdida del movimiento de braceo al caminar pueden ser una forma sutil de comienzo de esta enfermedad.

A diferencia de otras enfermedades, para la EP no existe una prueba de imagen que haga el diagnóstico definitivo. Sin embargo, exámenes como el SPECT o PET (Tomografía por Emisión de Positrones) pueden utilizarse en algunos casos para respaldar el diagnóstico. Estos procedimientos pueden detectar una deficiencia de dopamina en el cerebro, aunque son sofisticados y no se emplean de rutina.

¿Existen otras enfermedades similares a la EP?

Sí existen. Algunas enfermedades como la atrofia sistémica múltiple, la degeneración corticobasal, el pseudo-parkinsonismo de origen vascular y la parálisis supranuclear progresiva pueden ser similares a la EP. La existencia de otros síntomas y signos permiten diferenciar estas enfermedades.

También pueden darse parkinsonismos (cuadros con signos y síntomas parecidos a los de la EP) como consecuencia de ciertos tratamientos farmacológicos (por efecto secundario del medicamento) como los sedantes mayores, fármacos anti-psicóticos y algunos medicamentos para el vértigo y las náuseas. Afortunadamente estos síntomas son generalmente reversibles al suspender el medicamento.

¿Cuál es el tratamiento de la EP?

Medicamentos

No existe un tratamiento estándar, sino que el mismo se ajusta a las necesidades y respuesta de cada paciente. Se puede usar cualquier combinación para lograr el mejor resultado posible.

Los síntomas pueden ser controlados efectivamente durante varios años con tratamiento médico y quirúrgico, aunque la EP, desgraciadamente, no puede ser curada. El fármaco más importante para el tratamiento del Parkinson es la Levodopa, sustancia precursora de la dopamina, que reemplaza la perdida de ésta por la degeneración de las células nigroestriadas. La conversión de levodopa en dopamina se produce en la corteza del cerebro por mediación de una enzima llamada dopa-decarboxilasa.

La respuesta en los pacientes con una EP típica es casi inmediata. Los beneficios del tratamiento se pueden observar generalmente ya tras la primera dosis.

Los efectos secundarios son: a corto plazo, náuseas, alucinaciones, somnolencia y cefalea leve de tipo tensional, aunque no son frecuentes. A largo plazo (5 a 10 años de administración del medicamento) pueden aparecer movimientos anormales constantes, sin control por parte del paciente, llamados disquinesias. Se producen por la Levodopa y es frecuente que el paciente incluso no las perciba. Inicialmente fluctúan, pero al avanzar la enfermedad se vuelven permanentes y difíciles de clasificar.

Se asocian a una variedad de síntomas no motores, como el dolor, las alteraciones del humor, del comportamiento y a cambios cognoscitivos. Al progresar producen pérdidas de peso y deterioro en la calidad de vida. La disminución de la dosis de los medicamentos dopaminérgicos reduce la disquinesia, pero aumenta el cuadro clínico de la EP. Estos movimientos se producen por el curso progresivo de la enfermedad y por la Levodopa. Las disquinesias se presentan entre un 50% y un 75% de los pacientes tratados con levodopa al cabo de los 5 a 10 años.

De cualquier modo, la Levodopa no es el único medicamento del que disponemos para el tratamiento de la EP. Existen otros complementarios como:

Agonistas de Dopamina: son sustancias que realizan una acción similar a la de la dopamina en las neuronas al actuar sobre lo mismos receptores que ésta estimula.

Teóricamente existen algunas ventajas de los agonistas dopaminérgicos en comparación con la levodopa. Una vida media más prolongada y la mayor especificidad sobre los receptores de estas sustancias parece producir un efecto más sostenido y selectivo en la función motora, con menores efectos secundarios que con el uso de la Levodopa y menor probabilidad, por tanto, de desarrollar disquinesias.

Existen varios medicamentos agonistas disponibles. El primer agonista dopaminérgico disponible desde hace varios años es la bromocriptina. Otros de más reciente aparición son lisuride, pergolida, cabergolina, ropinirole, pramipexole y apomorfina. En todos se describen como efectos secundarios náuseas, alucinaciones e hipotensión postural. Por ello se aconseja asociar, por lo menos durante las primeras 2 semanas de tratamiento, otros medicamentos que eviten las náuseas y el mareo.

Elegir iniciar un tratamiento con Levodopa o agonistas dopaminérgicos puede ser un dilema especial para muchos médicos. Se tiende a recomendar el empleo de agonistas de la dopamina o algunos medicamentos como la selegilina o la amantadina antes de la administración de Levodopa en las fases iniciales de la EP. Lo cierto es que en pacientes jóvenes se deben considerar los agonistas dopaminérgicos como estrategia de comienzo, y en adultos más mayores la Levodopa, procurando evitar, en estos últimos, los efectos secundarios de los agonistas de dopamina.

Inhibidores de la COMT: la Catecol-O-metil-transferasa (COMT) es una enzima que descompone tanto la dopamina como la Levodopa en dos compuestos inactivos. Los inhibidores de la COMT prolongan el efecto beneficioso de la Levodopa al evitar que la enzima COMT la destruya. Los inhibidores de la COMT aumentan así la vida media en el plasma de la Levodopa incrementando la concentración de Levodopa y dopamina en el cerebro. Existen dos inhibidores de la COMT, el tolcapone y el entacapone. Tolcapone fue retirado del mercado en numerosos países, incluyendo España, por producir algunos casos de toxicidad hepática grave. No se ha informado de este efecto con el Entacapone. Los efectos secundarios más frecuentes son orina roja, hipotensión, sedación, cefalea y disquinesia.

Otros fármacos

Selegilina: (dosis 5-10 mg o 1.25 mg) la Selegilina tiene una acción similar a la de los anteriores inhibidores pero no sobre la COMT sino sobre la MAO-B, otra enzima distinta que también inactiva la dopamina.. Los efectos secundarios son alucinaciones, trastornos de sueño, agitación, hipotensión postural y problemas al suspender su administración.

Amantadina: (dosis de 100 - 400mg por día ) la Amantadina es un agente antiviral con una acción antiparkinsoniana . El mecanismo de acción es (1) aumenta la síntesis de Dopamina, (2) una acción estimulante parecida a la de las anfetaminas y (3) bloqueo de la recaptación de la Dopamina y la noradrenalina (lo que les hace estar más tiempo ejerciendo su acción sobre la neurona). Su acción antiparkinsoniana es leve; se utiliza en pacientes jóvenes para retrasar el momento de inicio de tratamiento con Levodopa. Su efecto tiene larga duración, produciéndose deterioro en los pacientes al suspenderla. A dosis altas, la amantadina produce alucinaciones visuales, confusión y agitación.

Anticolinérgicos: los anticolinérgicos más usados son benzhexol, prociclidina, benzotropina, orfenadrina y biperideno. Los anticolinérgicos son útiles como tratamiento de ayuda de la Levodopa, y su principal acción es disminuir el temblor en reposo y la distonía. Se debe tener precaución en pacientes mayores por inducir estados de confusión y exacerbar la demencia. Los efectos secundarios de los anticolinérgicos son retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa, (por desencadenar un glaucoma de ángulo agudo), boca y mucosa oral secas, problemas de memoria y confusión.

Tratamiento no farmacológico

Los tratamientos no farmacológicos son también muy necesarios en el manejo de la EP. Se centran en prestar todo el apoyo posible a los enfermos en multitud de aspectos relacionados con los síntomas de su enfermedad y con la interferencia que produce la misma en sus relaciones sociales y familiares. Se puede obtener información adicional a través de los médicos de familia y en hospitales, así como en:

• Federación Española de Parkinson
• Asociación Parkinson Madrid
• Listado de Asociaciones España: Unidos Contra el Parkinson

¿Cómo y cuándo se debe iniciar el tratamiento?

El tratamiento de la EP es un reto para poder dar al paciente y a su familia la mejor calidad posible de vida. La decisión de la medicación es específica para cada caso, y depende de:

• Edad
• Alteración funcional (como la incapacidad afecta la vida diaria)
• Afectación del lado dominante (por ejemplo, afectación del brazo derecho en una persona diestra)
• Situación social
• Problemas neurológicos asociados (de memoria, por ejemplo)
• El deseo del paciente de experimentar con agentes neuroprotectores probables pero no demostrados (medicamentos que teóricamente pueden disminuir el curso de evolución de la EP).

Una persona joven, diestra, con temblor y bradiquinesia del brazo derecho puede necesitar un tratamiento efectivo y temprano con Levodopa, ya que depende de una rápida recuperación para mantener una adecuada capacidad laboral. Otro paciente joven o adulto medio con rigidez leve y mínima bradiquinesia puede preferir un agonista de la dopamina o un neuroprotector. La tendencia a no efectuar tratamiento hasta que se produce una alteración significativa de la función motora no se recomienda. Estudios retrospectivos han demostrado que no existe ventaja de este no-tratamiento, comparado con monoterapia con Levodopa. Incluso se pueden presentar algunas complicaciones motoras con Levodopa por cambios adaptativos en la sensibilidad de los receptores post-sinápticos debidos a una falta de estimulación dopaminérgica. Con el fin de evitar las complicaciones de la terapia temprana con Levodopa, se han intentado utilizar nuevas pautas de tratamiento mediante selegilina, amantadina, agonistas de dopamina, formas de presentación de Levodopa de liberación lenta y sostenida y anticolinérgicos.

Tratamiento Quirúrgico

Cuando todos los tratamientos han fracasado y la EP es muy avanzada se puede pensar en una intervención quirúrgica. Existen diversas técnicas como la palidotomía, la estimulación profunda del núcleo subtalámico o del núcleo palidum, etc. El objeto de estas intervenciones es, por lo general, intentar controlar síntomas de la enfermedad de gran intensidad. También se han realizado transplantes de Dopamina, utilizando células fetales humanas que contienen Dopamina en el cuerpo estriado de pacientes con EP, buscando disminuir la progresión de los síntomas y la mejoría parcial de muchos de ellos.

Terapia Génica

La terapia génica en la EP se basa en la perspectiva de la producción de proteínas dentro del cerebro que podrían restaurar la capacidad de sintésis biológica de Dopamina en la EP. Esto se puede realizar mediante transplantes de células modificadas genéticamente (líneas de células inmortalizadas) o por la liberación de genes por algunos virus especialmente preparados con este propósito.

Factores Neurotróficos

La ingeniería genética puede producir moléculas que estimulen el crecimiento de células nerviosas y el desarrollo de redes nerviosas en el cuerpo estriado y la substancia nigra. El factor neurotrófico derivado de la glia (GDNF, desarrollado por Amgen) puede ser útil en la EP. El GDNF puede restaurar la actividad funcional de las neuronas dopaminérgicas lesionadas.

¿Qué puede hacer el paciente?

Educación

El diagnóstico de EP es un acontecimiento clave en la vida del paciente. Se recomienda al paciente informarse de la enfermedad. Es muy importante contar con la confianza de un buen especialista, el neurólogo.

Nutrición

La dieta debe ser rica en fibra para disminuir el estreñimiento, frecuente en la EP. Este se produce tanto por la enfermedad como por los medicamentos. Se debe evitar comidas abundantes, especialmente las ricas en proteínas, máxime si la medicación se debe tomar después de ésta. Se debe esperar idealmente cerca de 60 minutos entre la toma del medicamento y la comida.

Ejercicio

Para mantener una aceptable movilidad se debe realizar un ejercicio leve a moderado. Cuando la enfermedad es avanzada los tratamientos fisioterapéuticos son benéficos, especialmente como una guía sobre los ejercicios que se deben hacer. Para muchos resulta útil nadar, caminar y bailar, especialmente si se efectúan de forma regular.

¿Qué problemas puede esperar el paciente con Parkinson?

Es imposible predecir qué problemas puede desarrollar un paciente con EP. Puede afectar cualquier aspecto de su vida diaria, por lo que es importante que reciba una adecuada información sobre su propia enfermedad. En algún momento va a observar una disminución de la acción de los medicamentos; esto puede ocurrir de modo muy variable, pronto, hacia los primeros 2 años, o más tarde, hacia los 8 ó 10 años de tratamiento. Actualmente, con los tratamientos con medicamentos y no-farmacológico de apoyo, la mayoría de los pacientes pueden tener una aceptable calidad de vida. Debe existir una estrecha colaboración entre el paciente, su familia, el especialista, la enfermera especialista, y el hospital para poder tener éxito y resulte un tratamiento satisfactorio.