Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

¿Qué es la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)?

Aunque se dan ciertos síntomas diferenciadores en cada una de las variantes de la enfermedad, la ECJ se caracteriza por la aparición de demencia en los afectados; dicha demencia progresa paulatinamente, con mayor o menor rapidez, y va unida a alteraciones en la memoria y a otras funciones cognitivas, produciendo un estado de confusión mental. En estadios avanzados, los pacientes permanecen postrados y completamente incapacitados. El desenlace es fatal en todas las variantes conocidas.

La ECJ esporádica es la forma de presentación más común de la enfermedad, coloquialmente como de "las vacas locas".

Hay cuatro formas de presentación de la Enfermedad de Creutzfeld-Jakob:

• ECJ esporádica
• ECJ variante
• ECJ genética
• ECJ iatrogénica.

Las formas de presentación tienen causas e incluso síntomas diferentes.

ECJ esporádica

La ECJ esporádica, descrita inicialmente en 1921, se da en todo el mundo y es la forma de presentación más común de la enfermedad. Sin embargo es aún muy rara, afectando cada año una persona por cada millón. En el Reino Unido se producen aproximadamente 50 a 60 casos anuales. La causa es desconocida, pero no es debida a la Encefalitis Espongiforme del ganado (EEG), mejor conocida como la “enfermedad de las vacas locas”.

ECJ variante

Esta forma, originalmente denominada “nueva variante de ECJ”, está relacionada con la Encefalitis Espongiforme Bovina (EEB). Por eso también es conocida como la “EEG Humana”. El primer caso desarrolló los síntomas en 1994 y fue identificada en 1996. En España, hasta mayo de 2008, había 1.114 casos notificados de encefalopatías espongiformes transmisibles humanas (EETH), de los que 855 eran de tipo esporádico y solamente 5 habían sido confirmados como la variante humana de la ECJ.

También se han identificado nueve casos en Francia y uno en varios países europeos. El total de casos conocidos a 2005 es de 166 en la Comunidad.

ECJ genética

Es una forma extremadamente rara de la ECJ, con una mortalidad de 3 pacientes por año en el RU. Es heredada y no adquirida, existiendo por lo general una historia familiar de la enfermedad.

ECJ iatrogénica

El término “iatrogénico” significa que la enfermedad fue adquirida como consecuencia de un accidente médico. La ECJ ha sido transmitida inadvertidamente en diversos tratamientos médicos y quirúrgicos. Es una forma rara, con 250 casos informados en todo el mundo.

¿Qué causa la ECJ ?

Normalmente, un gen normal (en el cromosoma 20, el gen PRNP) produce en las células cerebrales una proteína priónica normal, PrPC. Por alguna razón, la ECJ produce una modificación y lo que se obtiene es una proteína anormal, PrPSc. Con el paso del tiempo, debido a la pérdida de la proteína normal, a la acumulación de la proteína anormal o a ambas circunstancias, se establece la enfermedad en el cerebro, produciendo un cuadro neurológico progresivo y eventualmente fatal.

ECJ genética

Se hereda de uno de los padres una mutación genética del gen PRNP. El gen anormal produce una forma diferente de PrPC que se convierte a PrPSc y causa la enfermedad. No se hereda ninguna otra forma de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Si una persona hereda un gen PRNP anormal de ambos padres, es bastante probable que desarrolle la enfermedad. Si lo hereda de uno solo de los progenitores tiene una probabilidad del 50% de desarrollar la enfermedad, e igualmente del 50% de transmitirlo a sus hijos.

ECJ esporádica

Se desconoce el mecanismo desencadenante del cambio en la proteína. Existen dos teorías: según una de ellas, el cambio de PrPC a PrPSc es espontáneo. Según la otra, una mutación espontánea de una copia del gen PRNP en la célula cerebral puede producir una PrPC anormal, que se convierte en PrPSc. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica puede resultar de una infección, aunque no se ha identificado aún un factor ambiental.

ECJ iatrogénica

Al ser infectado el individuo con la PrPSc de un paciente con ECJ, produce una modificación de la PrPC normal a PrPSc.

Las formas más frecuentes de infección son:

Inyecciones de Hormona Humana de Crecimiento: por ejemplo, de hormona humana de crecimiento extraída de tejido cerebral de cadáver humano, utilizada en el tratamiento de alteraciones del crecimiento en niños. Este tipo de hormona ha sido reemplazada por la hormona de crecimiento sintética, sin riesgo de contaminación.

Injertos de duramadre humana: La duramadre es una membrana que recubre el cerebro (meninges) y que se utilizaba como material de sutura en algunos tipos de intervenciones quirúrgicas, recuperada de cadáveres humanos.

Menos frecuentes son las que se producen a consecuencia de tratamientos de:

• Intervención neuroquirúrgica
• Transplante de córnea
• Inyecciones de gonadotrofina coriónica humana (utilizadas en tratamientos de fertilidad, recuperada generalmente de la orina de mujeres post-menopaúsicas).

Variante de la ECJ

La variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tiene relación con la encefalitis espongiforme bovina (EEB).

• En primer lugar, un considerable número de estudios científicos ha demostrado que un mismo agente causa tanto la encefalitis espongiforme bovina como la variante de la ECJ.
• Segundo, existe una fuerte evidencia que sugiere que el agente es transmitido desde las vacas al ser humano. No existe otra teoría razonable que sugiera un origen diferente de la infección que produzca la enfermedad en ambos.
• Tercero, la teoría más importante (aunque no comprobada) es la de una transmisión de la infección del ganado bovino al hombre a través de la comida, probablemente en las carnes más baratas procesadas en forma industrial (salchichas, hamburguesas). Hasta 1995 se permitió utilizar en la carne preparada industrialmente el hueso de la columna vertebral. Este producto, por incluir tejido de la médula espinal tiene el riesgo de ser potencialmente infeccioso. No existe evidencia de que el músculo (la carne magra) del ganado con encefalitis espongiforme tenga riesgo.

¿ Cuáles son los síntomas de la Enfermedad de Creutzfeld-Jakob?

ECJ esporádica

El paciente presenta síntomas característicos de una demencia rápidamente progresiva, con alteración en la memoria y otras funciones cognitivas, produciendo un estado de confusión mental. Antes de evidenciar síntomas de demencia, algunos pacientes muestran ataxia progresiva (trastornos de coordinación y de equilibrio) y ceguera cortical (ceguera secundaria debida a una alteración de las células cerebrales encargadas de procesar la visión). En forma temprana se da una alteración en la marcha y estando de pie. Son frecuentes los movimientos involuntarios de sacudida, llamados mioclonías. Es seria y progresiva la alteración del lenguaje, permaneciendo inmóviles y mutistas en las etapas tardías de la enfermedad.

ECJ genética

El curso clínico varía de rápidamente progresivo, como en la ECJ esporádica, a una demencia progresiva, más gradual en este caso.

ECJ iatrogénica

Su curso generalmente es rápido, similar a la ECJ esporádica. Sin embargo, en los casos producidos por hormona humana de crecimiento el curso es diferente, con aparición de una ataxia cerebelosa progresiva (desequilibrio, inestabilidad en la marcha, descoordinación). En las etapas más avanzadas de la enfermedad -a veces incluso en la fase terminal- aparecen los síntomas de demencia.

Variante de la ECJ

En un principio se manifiesta con síntomas de tipo psíquico: alteraciones en el comportamiento, depresión, ansiedad y cambios en la esfera social. También pueden desarrollar ilusiones, ideas de referencia y alucinaciones auditivas o visuales. Es frecuente que familiares y médicos piensen en principio en una causa psicológica o psiquiátrica para explicar este cuadro clínico.

Algunos pacientes experimentan una sensación de hormigueo, adormecimiento, de ardor, de quemadura o frialdad. Como este cuadro se puede asociar con depresión y ansiedad, puede diagnosticarse equivicadamente como una enfermedad psiquiátrica.

Tras varias semanas o incluso meses, aparecen síntomas neurológicos característicos, como alteraciones en la memoria, desequilibrio, torpeza e inestabilidad.

La enfermedad evoluciona hacia cierto grado de demencia, aumento de la descoordinación y aparición de los movimientos involuntarios (sacudidas) de tipo mioclónico, llevando al paciente a un estado de postración total y a requerir cuidados permanentes de enfermería.

¿Cómo se diagnóstica la ECJ ?

No existe un examen simple no invasivo para diagnosticar la ECJ. Se llega al diagnóstico definitivo mediante el examen neuropatológico del tejido cerebral, es decir estudiando al microscopio muestras del cerebro del paciente. Esto obviamente se puede hacer tras la muerte del paciente, en la autopsia; el diagnóstico es, pues, post-mortem.

Se puede hacer una biopsia cerebral a los pacientes para llegar a una conclusión, pero este procedimiento es arriesgado y no siempre efectivo.

Existen criterios clínicos ampliamente validados, basados en los síntomas característicos de la enfermedad y en el resultado de investigaciones, que permiten que los casos sospechosos se clasifiquen como “probables” o “posibles”.

ECJ esporádica

El diagnóstico de “probable ECJ esporádica” es acertado, confirmado en autopsia, en un 95 % de los casos. No existen hallazgos anormales en los análisis de sangre y Rx. Los tres exámenes más importantes son:

• Escáner cerebral: Se hace para descartar otras enfermedades. Esta prueba es rutinaria, aunque la resonancia magnética puede mostrar hallazgos anormales en dos sitios del cerebro (llamados el nucleo caudado y el putamen). Sin ser absolutamente específico y observarse en todos los casos de ECJ esporádica, es muy útil como ayuda en un caso sospechoso.
• Electroencefalograma (EEG): el EEG (registro de la actividad eléctrica cerebral) es anormal en la ECJ esporádica, con un trazado característico en la mayoría de los pacientes. Aunque puede apreciarse en algunas otras alteraciones cerebrales, es una ayuda muy importante en el diagnóstico de un caso “probable”.
• Líquido cefalorraquídeo: el liquido cefalorraquídeo, que baña el cerebro y la médula espinal, del que se obtiene una muestra mediante una punción lumbar. La principal alteración es un aumento, entre leve y moderado en las proteínas, aunque puede ser normal. Sin embargo, un aumento en el nivel de la proteína cerebral 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo es un dato valioso para el diagnóstico clínico.

ECJ genética

Existe una historia familiar de la enfermedad. La detección de un gen reconocido anormal en la ECJ permite un diagnóstico de certeza.

ECJ iatrogénica

El diagnóstico se basa en una historia clínica con síntomas característicos, asociados con el antecedente de un factor de riesgo reconocido (como un tratamiento previo con hormona humana de crecimiento). Se debe excluir otras posibilidades realizando las investigaciones correspondientes.

Variante de la ECJ

Generalmente es seguro el diagnóstico de una “probable variante de ECJ ”. Hasta la fecha todos los casos han sido confirmados por autopsia. Sin embargo, no todos los casos reunen los criterios de “probable” y algunos pacientes pueden terminar en otra enfermedad. Para estar absolutamente seguro se debe investigar el tejido cerebral.

No hay alteraciones en los análisis de sangre ni en Rx. El electroencefalograma y el análisis de líquido cefalorraquídeo son útiles, aunque no tanto como en la ECJ esporádica. Un análisis negativo del líquido no excluye el diagnóstico, y uno positivo puede indicar alguna otra enfermedad.

Los dos exámenes más importantes son:

• Escáner cerebral: el estudio de la imagen cerebral, especialmente la resonancia magnética, puede excluir otras enfermedades. En más del 75 % de los casos la resonancia magnética demuestra una alteración en una región cerebral llamada tálamo. No es un hallazgo específico, aunque un neurólogo con experiencia excluirá otras enfermedades. La ausencia de esta alteración no excluye el diagnóstico.
• Biopsia de las amígdalas: únicamente en la forma variante de ECJ la proteína anormal puede ser hallada en algunos tejidos fuera del cerebro, incluyendo las amígdalas. Una biopsia de las mismas ayuda al diagnóstico de ECJ variante. Una biopsia positiva permite clasificar el caso como “probable”, sin ser un diagnóstico absoluto. Un resultado negativo no excluye la enfermedad.

¿Qué más se puede hacer?

Existen otras causas posibles de pérdida de la memoria, demencia, ataxia y otras características de la ECJ. Por ejemplo la Enfermedad de Alzheimer, que es de curso lentamente progresivo, con síntomas diferentes a la pérdida de la memoria y demencia de aparición tardía. Ocasionalmente se puede confundir con ECJ esporádica. Asimismo, los síntomas iniciales de la variante de la ECJ pueden confundirse con enfermedades psiquiátricas como ansiedad, ataques de pánico, depresión, y esquizofrenia.

¿Qué puede hacer el médico?

Generalmente el primer médico consultado es un médico general, que encarará el diagnóstico pensando en enfermedades comunes, generalmente tratables, como causa de los síntomas iniciales. Sin embargo será necesaria una consulta especializada, un neurólogo o un neuropsiquiatra generalmente.

En los casos familiares y/o genéticos, puede ser importante remitir a la familia a un especialista para que proporcione información y consejo de carácter genético.

¿Cuál es el tratamiento disponible?

No existe un tratamiento que cure la enfermedad en ninguna de sus variantes, o que altere su curso. Se puede controlar algunos síntomas como insomnio, agitación, depresión o ansiedad mediante los tratamientos convencionales.

¿Y el pronóstico?

Todas las formas de la ECJ son progresivas y fatales. La duración de la enfermedad depende de la variante de que se trate.

ECJ esporádica

La mayoría de los pacientes fallece en los primeros seis meses tras el primer síntoma. Se conocen casos de unas pocas semanas y asimismo unos pocos casos han sobrevivido un año.

Variante de la ECJ

La enfermedad dura cerca de 14 meses. El caso más rápido registrado duró seis meses y el más prolongado 38 meses.

ECJ iatrogénica

La mayoría de los pacientes relacionados con transmisión quirúrgica tiene una supervivencia similar a la forma esporádica. Los casos relacionados con la hormona humana de crecimiento tienen una supervivencia de alrededor de 8 meses.

ECJ genética

La duración varía, entre el rápido curso de las formas esporádicas hasta varios años de supervivencia.

A los familiares les resulta difícil cuidar a los pacientes de cualquiera de las formas de presentación de la ECJ, en especial por los problemas de comportamiento y cambios en la personalidad. Al progresar la enfermedad, el paciente muestra cada vez mayor grado de demencia, está inmovilizado y paulatinamente incapacitado, requiriendo cuidados continuos a cargo de especialistas.

Las complicaciones más frecuentes de la enfermedad son incontinencia urinaria y fecal, infecciones de la vía urinaria, escaras en la piel, y neumonía.

Las familias necesitan gran respaldo médico, emocional y de enfermería, especialmente si desean cuidar al paciente en su casa. Este cuidado debe ser asesorado y asistido en la medida de lo posible por el Centro de Salud y el equipo hospitalario de atención domiciliaria.

Información adicional

Si quiere más información, puede ponerse en contacto con:

Centro Nacional de Epidemiología del Instituto Salud Carlos III

Sinesio Delgado, 6

28029 Madrid

Tel: 91 387 7802