Cáncer digestivo: diagnóstico precoz

¿Qué es el cáncer digestivo?

El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el ano y está formado por el esófago, estómago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e íleon) e intestino grueso (colon y recto). El cáncer puede surgir en cualquier parte del tubo digestivo aunque, curiosamente, el intestino delgado rara vez se ve afectado, a pesar de ser una porción con una gran actividad metabólica. En el intestino delgado es donde tiene lugar la fase principal de la digestión. Algunos datos pueden demostrar la importancia del cáncer digestivo:

El cáncer puede surgir en cualquier parte del tubo digestivo aunque el intestino delgado rara vez se ve afectado.

• Cáncer colorrectal: el cáncer colorrrectal es la segunda causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer (el primero es el cáncer de pulmón); afecta a un 6% de la población de los países occidentales (industrializados) y es la causa de muerte del 3%. Del 25% de las muertes causadas por el cáncer en los países industrializados, el 12.5% son debidas a estos tumores.
• Cáncer de estómago: el cáncer de estómago supone el 8% de las muertes causadas por el cáncer y es dos veces más frecuente en el hombre que en la mujer. Curiosamente, este tipo de tumor ha ido disminuyendo su incidencia, pero lamentablemente ha venido siendo sustituido por un aumento del cáncer (adenocarcinoma) del tercio inferior del esófago en el hombre.
• Cáncer de esófago: el cáncer de esófago representa el 3% de las muertes por cáncer con una proporción de hombres a mujeres de 1.8 a 1.
• Cáncer de páncreas: el cáncer de páncreas supone un 4% de la mortalidad por cáncer y afecta a ambos sexos por igual.
• Cáncer de hígado: el cáncer de hígado primario (no metástasis) está claramente relacionado con la infección por los virus de la hepatitis (hepatitis B y C fundamentalmente). Por ello no es muy frecuente en los países occidentales, ya que estos tienen una tasa relativamente baja de infección por virus de la hepatitis. Sin embargo, son una de las causas principales de mortalidad en países en vías de desarrollo. Globalmente, los tumores primarios del hígado suponen sólo el 0.7% de las muertes en los países occidentales. Por el contrario, el hígado es el asiento preferido de los tumores gastrointestinales diseminados, particularmente del cáncer colorrectal.

¿Cómo se puede reducir el riesgo de sufrir estos cánceres?

Ciertos cambios en el estilo de vida pueden ayudar a reducir el riesgo de desarrollar tumores digestivos:

Moderando la ingesta de alcohol

El consumo de grandes cantidades de alcohol se asocia con un aumento del riesgo de padecer un cáncer de esófago (especialmente los tumores de epitelio escamoso en los que las bebidas alcohólicas y el tabaco tienen efectos aditivos), páncreas (si se produce la inflamación crónica de la glándula - pancreatitis - y con ello un aumento del riesgo de cáncer de páncreas), hígado (al producirse una cirrosis o, lo que es lo mismo, la inflamación crónica del órgano) y el intestino.

Evitando fumar

El tabaco dobla el riesgo de sufrir un cáncer de páncreas y aumenta también el riesgo del cáncer de esófago.

Comiendo abundante cantidad de verduras

El consumo de elevadas cantidades de vegetales se acompaña de una reducción del riesgo de cáncer colorrectal, mientras que el consumo de altas dosis de vitamina C (presente en frutas y verduras) se asocia a una reducción del riesgo de cáncer gástrico.

Evitando las carnes ahumadas o con conservantes

Las carnes ahumadas o en salazón producen un aumento del riesgo del cáncer gástrico, probablemente como resultado del alto contenido de nitratos que, en el estómago, se transforman en sustancias muy carcinogénicas (causantes de cáncer) como las nitrosaminas. Las carnes muy quemadas, en estudios experimentales, han demostrado su relación con el cáncer colorrectal por su alto contenido de aminas cíclicas. Asimismo, existe un incremento del riesgo de sufrir un cáncer colorrectal si se consume una dieta con abundancia de carnes rojas (cordero, vacuno).

Controlando el peso

Debe controlar su peso. La obesidad aumenta el riesgo del cáncer colorrectal. También incrementa el riesgo de sufrir una diabetes y con ello expone a un moderado aumento del cáncer de páncreas.

Haciendo regularmente ejercicio

El ejercicio moderado, realizado regularmente, reduce el riesgo de cáncer colorrectal, independientemente del peso.

¿Pueden los métodos de diagnóstico preventivo detectar un cáncer digestivo antes de que produzca síntomas?

En jerga médica se denomina despistaje (en inglés, screening) o diagnóstico precoz al proceso que realiza el médico para buscar y confirmar o descartar el diagnóstico de una enfermedad en personas que no muestran síntomas de padecerla. El objetivo es detectar los tumores en un estadio precoz, de manera que puedan ser tratados con más éxito que si se hubieran dejando avanzar. En España, como en otros países desarrollados, hay programas de diagnóstico precoz del cáncer de mama y del cáncer de cérvix para las mujeres. En el caso de los tumores digestivos también se han propuesto este tipo de programas. Pero cada tipo de cáncer debe ser considerado por separado por sus características diferenciales. Los principios que se han de cumplir para un programa de diagnóstico precoz son:

• La enfermedad debe ser lo suficientemente frecuente en la población o en el grupo de personas objeto de estudio y sus consecuencias han de ser muy relevantes para la salud de la persona (de otra manera, el beneficio obtenido con un solo paciente no justificaría las molestias ocasionadas a todos los demás).
• La prueba diagnóstica a realizar debe ser simple, barata y fiable.
• Debe existir un tratamiento efectivo para la enfermedad.

La última condición puede parecer sencilla pues la cirugía es un tratamiento efectivo para estos tumores digestivos si se diagnostican temprano. Pero esto no se cumple siempre. Muchos tumores liberan pequeños grupos de células o "células de micrometástasis" a la corriente sanguínea o a los ganglios linfáticos muy tempranamente, de manera que la extirpación del tumor primario puede no garantizar del todo la curación del paciente. En estos casos, la respuesta inmune del paciente parece ser tan importante para la evolución del cáncer como la celeridad en diagnosticar y tratar el tumor primario.

Diagnóstico precoz del cáncer colorrectal

Estos tumores son los que tienen más posibilidades de ser diagnosticados mediante un programa de despistaje por múltiples razones: son bastante frecuentes, las tasas de curación de la cirugía pueden superar el 90% si se tratan en fases precoces y, finalmente, en la mayoría de los casos evolucionan desde lesiones premalignas (pólipos) que pueden ser extirpadas evitando su progresión hacia el cáncer.

Pruebas de diagnóstico precoz en la población

La forma más común es la detección de sangre oculta en heces (investigar si hay sangre en las heces que no se detecta a simple vista). El primer inconveniente es la necesidad de recoger heces; pero el principal es su imprecisión. Cuando el test es positivo hay un 10% de probabilidad de que el individuo tenga un cáncer y un 34% de que presente un pólipo. Lamentablemente, la prueba será negativa hasta en un 50% de los pacientes con cáncer (este porcentaje se reduce a un 30% si se repite durante 3 días consecutivos).

Si el resultado es positivo, es necesario realizar a continuación una colonoscopia. La prueba por tanto no es óptima teniendo en cuenta que al darse una alta tasa de pruebas positivas (sangre oculta en heces) en pacientes que en realidad no tiene un cáncer (resultado falso positivo) va a haber por tanto un porcentaje nada desdeñable de personas que van ser sometidas a una exploración molesta e innecesaria, la colonoscopia, cuando en realidad se hallan libres de tal enfermedad.

Sin embargo, algunos trabajos de investigación han demostrado que si se realizara una prueba de sangre oculta en heces anual a todos los individuos por encima de los 50 años se reducirían en una tercera parte las muertes por cáncer colorrectal. Este resultado parece interesante y de hecho, dicha prueba se recomienda habitualmente en los Estados Unidos. El coste del aumento de un año de vida de supervivencia es de unos $ 45.000 (aprox. 8 millones de pesetas), cifra muy por encima de las posibilidades de la mayoría de los sistemas sanitarios. Además, únicamente el 3% de la población (si se excluye a los individuos de alto riesgo) morirán de un cáncer colorrectal, siendo diagnosticados a la edad promedio de 65 años, con una esperanza de vida de aproximadamente 10 años. Por tanto, el promedio de ganancia de supervivencia por individuo, si todas las muertes por cáncer colorrectal fueran prevenidas, sería el 3% de 10 años, lo que corresponde a 4 meses.

Si un tercio de las muertes se pudieran evitar la sobrevida obtenida sería de 5 semanas. Además, el beneficio sería menor en aquellas personas que llevan un estilo de vida saludable, que consumen grandes cantidades de verduras y hacen ejercicio. Por ello, las instituciones de los sistemas nacionales de salud europeos como el nuestro desestiman las dudosas ventajas de un programa masivo de diagnóstico preventivo del cáncer colorrectal en la población general sana.

En la actualidad se están llevando a cabo estudios para investigar la efectividad de la determinación de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia (colonoscopia de los últimos tramos del colon), donde se dan más tumores. En teoría, la sigmoidoscopia flexible es una mejor prueba de despistaje porque puede detectar mejor lesiones precancerosas como los pólipos de colon, pero tiene como principales desventajas su invasividad y la posibilidad de dejar sin diagnosticar tumores situados más arriba de la zona hasta donde llega el endoscopio. En Estados Unidos y Japón se ha propuesto la utilización de la colonoscopia de rutina como parte del diagnóstico precoz junto con la prueba de sangre oculta en heces. No todos los expertos están de acuerdo con esta propuesta, pero parece prudente esperar los resultados de más investigaciones en curso antes de introducir la colonoscopia como parte del despistaje del cáncer colorrectal en personas sanas.

Diagnóstico precoz para individuos de alto riesgo

Los pruebas diagnósticas son más necesarias en pacientes que tienen mayor riesgo de sufrir la enfermedad que en la población general. Por tanto, el estudio de pacientes de alto riesgo mejorará los resultados de las pruebas de despistaje por haber una mayor rentabilidad diagnóstica en estas personas en las que el riesgo individual es más considerable. Existen dos grupos de pacientes considerados candidatos obligados para el diagnóstico precoz:

• Los que tienen un familiar en primer grado (padres, hermano/a o hijo/a) que hayan desarrollado un cáncer colorrectal antes de los 45 años. El riesgo de presentar un cáncer colorrectal en estas personas se cifra en 1 de cada 10.
• Los que tienen dos (o más) parientes en primer grado con cáncer colorrectal. El riesgo de sufrir un cáncer colorrectal en estas personas asciende a 1 de cada 6.

Dado que el cáncer colorrectal que se desarrolla en familias (hereditario o determinado genéticamente) tiende a aparecer alrededor de los 50 años, la mejoría en la supervivencia por cada individuo investigado es mucho mayor que para un paciente con riesgo promedio. El beneficio no alcanza el 10% de 25 años (ver los cálculos presentados más arriba) porque algunos tumores diagnosticados serán del tipo esporádico (que ocurren por azar) y, por tanto, de inicio más tardío. Sin embargo, el beneficio promedio por cada individuo investigado, asumiendo una reducción del 50% en la mortalidad, sería claramente superior a los 12 meses. La prueba a realizar debe ser la colonoscopia, porque la tendencia es que los tumores hereditarios se localicen en el ciego (parte más alejada del ano). El programa de diagnóstico precoz debería empezar 10 años antes de aquella edad a la que el familiar más joven presentó el cáncer. Posteriormente deberá realizarse de nuevo cada 5 años.

Cáncer de colon hereditario no polipósico (CCHNP o en inglés HNPCC)

Este tipo de cáncer colorrectal se desarrolla dentro de grupos familiares. La mayoría de los genes responsables de los CCHNP han sido identificados recientemente y, por ello, hoy se pueden identificar en el laboratorio mediante estudios del DNA. Esta identificación puede realizarse en el tejido del tumor extirpado mediante cirugía. Si se encuentra la mutación, se puede realizar la determinación de la mutación en muestras sanguíneas de los familiares. Aquellos que la presenten se someterán a colonoscopias de diagnóstico precoz. Sin embargo, este tipo de investigación genética no esta disponible en todos los centros.

Uno de los puntos de mayor importancia está relacionado con el mayor riesgo de los pacientes con CCHNP de presentar otros cánceres como los de estómago, útero, ovarios y mama. Es, pues, razonable que estos individuos sean sometidos a estudios diagnósticos orientados a explorar estos órganos, como la gastroscopia (estómago), mamografía (mamas), ecografía ginecológica y citología uterina. Ahora bien, no existe evidencia que este programa tan intensivo de diagnóstico ofrezca beneficios con respecto a los riesgos y a las molestias que se ocasionarían a los pacientes.

Poliposis cólica familiar (FAP)

La poliposis cólica familiar (FAP) es menos frecuente que el CCHNP y no suele afectar a tantos órganos. La enfermedad conduce a la aparición de tumores primero en el colon y luego en el duodeno (primera parte del intestino delgado). Eventualmente, pueden aparecer tumores (desmoides) del tejido conectivo abdominal. En la FAP el desarrollo de un cáncer colorrectal es prácticamente inevitable si no se realiza un tratamiento adecuado y, por ello, es preciso investigar a los familiares de cualquier paciente con FAP. Los pacientes de riesgo necesitarán someterse a una sigmoidoscopia desde los 10 años y, si se confirma el diagnóstico de FAP, en la etapa adolescente será preciso realizar una colectomía profiláctica para evitar el riesgo de cáncer.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Los enfermos que padecen colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con afectación cólica (más de la mitad del colon), tienen 10 veces más riesgo de padecer cáncer colorrectal que la población normal.

Actualmente, se recomienda que a partir de los 8 años de evolución de la enfermedad se realice en ellos una colonoscopia anual. El objetivo principal es la detección de lesiones precancerosas (formaciones planas compuestas por células con alteraciones en su estructura -displasia- objetivables al microscopio). Cuando aparece displasia grave (de alto grado) y se confirma tras la revisión de la pieza por dos médicos diferentes (debido a la subjetividad del diagnóstico) se recomienda la realización de una colectomía (extirpación del colon).

Este programa de diagnóstico precoz, aunque no es rutinario en los países occidentales, ha recibido críticas por la falta de evaluación científica. Además, se ha demostrado en ciertos centros que únicamente un 50% de los tumores que se desarrollan durante el programa de diagnóstico precoz son detectados por las colonoscopias. Finalmente, es necesario realizar unas 200 colonoscopias para detectar un cáncer, con lo que la inversión necesaria para salvar una vida es de unos $ 250.000 (aprox. la misma cantidad en euros o unos 45 millones de pesetas) con una colonoscopia anual. Afortunadamente, parece que la aparición de cáncer colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa está descendiendo, posiblemente desde la introducción de fármacos como la mesalazina que es utilizada para tratar la inflamación. Por ello, el diagnóstico precoz puede ser menos mandatorio a corto plazo.

Cáncer de esófago

El cáncer de esófago no es lo suficientemente frecuente como para justificar medidas de despistaje en la población, excepto en individuos de alto riesgo.

Diagnóstico precoz en pacientes de alto riesgo

Las técnicas de estudio en pacientes de alto riesgo son la endoscopia (exploración del interior del esófago con un telescopio) y la biopsia (obtención de una pequeña muestra de tejido para estudio al microscopio). Aquellos pacientes con reflujo gastroesofágico de larga evolución, manifestado como ardor de estómago, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer esofágico si el ácido gástrico daña la capa interior (mucosa) del tercio más inferior del esófago.

En situación normal, la capa interna esta compuesta por células escamosas, parecidas a las de la piel. Con el reflujo estas células son sustituidas por otras que secretan moco y son parecidas a las de intestino. Este cambio en los tipos celulares es denominado esófago de Barrett (por el cirujano británico que lo describió por primera vez). Desgraciadamente, esta lesión aumenta el riesgo de cáncer. Algunos han sugerido que los pacientes con esófago de Barrett deberían someterse anualmente a una endoscopia, con el objetivo de estudiar si existe degeneración maligna. En algunos centros se está utilizando el láser y la terapia fotodinámica para revertir estas lesiones. Uno de los principales inconvenientes de realizar programas de diagnóstico precoz en estos pacientes, es que hay un gran número de individuos (cerca de un tercio de los pacientes adultos en los países occidentales) con cierto grado de esófago de Barrett. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que si los cambios en la mucosa esofágica se extienden más de 5 cm en el esófago inferior el riesgo de sufrir un cáncer de esófago durante la vida es de un 10%. Por ello, el estudio de despistaje con endoscopia estaría justificado. Sin embargo, todo esto es aún objeto de debate

Aquellos individuos que fuman tienen mayores posibilidades de sufrir este cáncer y ciertos grupos defienden que el riesgo en no fumadores es tan bajo que no justifica los estudios de un diagnóstico precoz.

Cáncer de estómago

La baja frecuencia del cáncer de estómago en los países occidentales hace innecesarios los estudios de diagnóstico precoz. Sin embargo, en Japón este cáncer supone el 11% de todas las muertes en los hombres adultos. Por ello se realizan gastroscopias rutinarias en los centros de trabajo, lo que ha coincidido con una reducción de la mortalidad por cáncer gástrico. Se ignora si estos dos hechos están relacionados. Otra posibilidad de estudio es la radiología con bario, en la que el paciente traga un vaso de líquido con contraste y se somete a radiografías para visualizar el interior del esófago y del estómago. Aunque es más sencillo que la endoscopia es menos preciso y no permite realizar biopsias.

Existe una estrecha asociación entre la infección gástrica por una bacteria, Helicobacter pylori, que se encuentra en un 30% de la población occidental y el cáncer de estómago. El H pylori ha demostrado su capacidad para inducir la enfermedad en modelos experimentales. Además, la bacteria parece ser determinante en la aparición de la úlcera duodenal, por lo que su diagnóstico y tratamiento apropiado podrían reducir el riesgo de úlceras y cáncer. Existe pues una terapia erradicadora de la bacteria en el estómago que combina dos o más antibióticos con un inhibidor potente de la secreción ácida gástrica como el omeprazol, pero sólo se indica por el momento en aquellas personas con presencia demostrada de la bacteria en el estómago o duodeno y lesión evidente en la mucosa. De todos modos no faltan voces que reclaman un uso extensivo de este tipo de tratamiento para aquellos pacientes con síntomas gástricos persistentes (dispepsia) en los que no se encuentre una lesión evidente en la mucosa pero sí la bacteria.

En Japón, se utiliza la determinación sanguínea de los niveles de pepsinógeno (enzima producida en el estómago para digerir las proteínas de los alimentos) como método de diagnóstico de la cantidad de ácido secretado. Este marcador puede ser útil como prueba inicial para determinar que pacientes deberían someterse a una gastroscopia, teniendo en cuenta que su disminución se relaciona con un mayor riesgo de cáncer gástrico. De cualquier modo este planteamiento parece interesante solamente en países con elevadas tasas de cáncer de estómago, como Japón.

Cáncer de páncreas

En los países occidentales, este tumor afecta únicamente a 10 personas de cada 100.000 adultos. Las pruebas actuales para el cáncer pancreático (análisis de sangre o pruebas de imagen) dan un 15% de resultado falsos positivos (diagnostican un cáncer cuando en realidad no lo hay). Por tanto, si se extendiera su uso a toda la población como diagnóstico precoz, 15.000 personas serían falsamente diagnosticadas de cáncer de páncreas por cada 10 pacientes que en realidad tuvieran tumores.

Se ha defendido el diagnóstico precoz en casos muy raros de cáncer de páncreas familiar. Esto obligaría a realizar investigaciones muy invasivas como la pancreatografía endoscópica, y toma de muestras del jugo pancreático. Esta prueba causa un 3% de inflamación del páncreas (pancreatitis), con consecuencias a veces graves. Por ello, este programa es sólo experimental.

Cáncer de hígado

Los estudios post-mortem demuestran que el 50% de los pacientes con cirrosis tienen tumores primarios de hígado (carcinoma hepatocelular, hepatoma) en el momento de la muerte, aunque sólo el 10% de estas muertes son causadas directamente por los tumores. Los niveles en sangre de una proteína especial, la alfa-fetoproteína, están elevados en aproximadamente un 70% de los pacientes con estos tumores. En pacientes con cirrosis y suficientemente bien controlados como para ser candidatos a la cirugía, habitualmente se determinan los niveles de este marcador cada 6 meses.

¿Diagnóstico precoz o prevención?

Cada tumor digestivo tiene diferentes pruebas de diagnóstico. Además, incluso en el caso del cáncer colorrectal, la capacidad de aumentar la supervivencia de los pacientes estudiados es muy limitada. Una alternativa en la población general es la de adoptar medidas preventivas que consigan reducir el riesgo de aparición de varias enfermedades. Estas medidas incluyen cambios en los hábitos de vida con dietas bajas en grasa y ricas en frutas y verduras, junto a una actividad física moderada. Con ello se conseguiría reducir la incidencia de cáncer colorrectal y cardiopatía isquémica (coronariopatía).

El tratamiento preventivo con fármacos es otra opción. Por ejemplo, la toma de 300 mg diarios de aspirina reduce a la mitad las muertes por cáncer colorrectal y protege contra la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares. El efecto protector frente al cáncer parece debido a la inhibición de una enzima (proteína que acelera las reacciones químicas) denominada cicloxigenasa 2 (COX-2), mientras que la prevención de la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares está mediada por la inhibición de la COX-1.

El problema es que no existen conclusiones terminantes, por los estudios realizados hasta la fecha, que demuestren que los efectos preventivos de la toma de aspirina sean superiores a los efectos secundarios aparejados, como el sangrado gástrico, la aparición de úlceras y el sangrado en el cerebro. Ahora bien, el desarrollo de nuevos fármacos inhibidores de la COX-2 - que no parecen tener los efectos indeseables de la aspirina pero tampoco protegen de la cardiopatía isquémica - pueden prevenir los tumores gastrointestinales y colorrectales. El consumo diario de estos nuevos fármacos puede resultar tan efectivo como todas las pruebas de diagnóstico precoz juntas, aunque habrá que evaluar los posibles efectos colaterales.

Grupos de apoyo

Asociación Española Contra el Cáncer: www.aecc.es