Qué es. Síntomas y pronóstico
La deficiencia clásica de la carnitina palmitoil transferasa (CPT) 2 es la causa más común de rabdomiólisis (descomposición de las fibras musculares) recurrente en todas las edades. El origen está en las mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en el gen CPT2.
Los dos defectos genéticos más comunes, S113L y R503C, pueden producir la enfermedad en heterocigotos. Los tres fenotipos reconocidos son la forma neonatal mortal, una forma infantil grave y una forma miopática.
En general, las mutaciones de sentido erróneo (es decir, las llamadas “mutaciones leves”, como S113L) producen una enfermedad muscular aislada, mientras que las mutaciones de truncamiento y homocigotas (es decir, las llamadas “mutaciones graves”) se asocian con la forma infantil grave de deficiencia de CPT2.
La aparición de los síntomas en pacientes con un solo alelo mutante indica bien una detección incompleta de las mutaciones o bien que estos pacientes son portadores heterocigotos sintomáticos. La heterocigosidad compuesta de una mutación “leve” y una “grave” puede dar lugar bien a una enfermedad muscular leve o bien a la forma multisistémica grave mortal.
La forma miopática afecta aproximadamente a dos tercios de los pacientes con deficiencia de CPT 2. Los síntomas intermitentes iniciales se notan, a menudo, durante la primera o segunda décadas de la vida, aunque el inicio varía desde la infancia hasta tan tarde como la quinta década. Los síntomas consisten en mialgias (dolores musculares), rigidez o aumento de la sensibilidad muscular, debilidad, cansancio y, en algunos casos, mioglobinuria (eliminación por la orina de la proteína mioglobina, contenida en las fibras musculares).
Esta mioglobinuria puede conducir a una insuficiencia renal o una insuficiencia respiratoria (que requiere ventilación mecánica), o puede asociarse con hiperpotasemia e hipocalcemia (falta de potasio y calcio, respectivamente), lo que lleva a arritmias cardíacas. En un informe de 28 pacientes con deficiencia de CPT 2, la mialgia (dolor muscular) inducida por el ejercicio fue el síntoma más común y, por lo general, empezó en la infancia. La mioglobinuria apareció la mayoría de las veces en la adolescencia o la edad adulta temprana, pero la mioglobinuria no se vio en el 21 % de los pacientes afectados. No aparecen contracturas o calambres musculares agudos.
Por lo general, los pacientes desarrollan síntomas y signos tras esfuerzos prolongados (comúnmente más de 30 minutos). Manifestaciones clínicas similares también pueden ser inducidas por el ayuno, la exposición al frío, infecciones víricas, fiebre o incluso angustia emocional. Otros factores que pueden inducir rabdomiólisis son la anestesia general, el ibuprofeno, y altas dosis de diazepam.
Los afectados no muestran disminución de la tolerancia a ejercicios isométricos, intensos pero breves. No se ha descrito ninguna miocardiopatía fija (afectación del miocardio del corazón); entre los ataques, la exploración física normalmente no revela signos de debilidad. En reposo y entre episodios de mioglobinuria, el nivel sérico de CK (creatinquinasa, una enzima involucrada en la “producción” de energía muscular) es habitualmente normal. Sin embargo, el ejercicio prolongado y el ayuno prolongado pueden aumentar el nivel sérico de CK.
Otros hallazgos de laboratorio son:
- Los triglicéridos y el colesterol séricos pueden estar elevados en algunos pero no en todos los pacientes.
- La carnitina sérica total está habitualmente baja y la carnitina libre muy baja.
- La electromiografía es normal entre ataques.
- Las muestras de músculo obtenidas varios meses después de los episodios de mioglobinuria son normales.
El diagnóstico de deficiencia de CPT 2 se confirma por una combinación de ensayo enzimático y pruebas genéticas moleculares de mutaciones patógenas en el gen CPT2 (análisis de la mutación objetivo y/o secuenciación de todo el gen).
Tratamiento
Los afectados de esta deficiencia deberían evitar el ejercicio aeróbico prolongado durante más de 30 minutos, el ayuno prolongado y la exposición al frío para reducir el riesgo de dolor muscular y rabdomiólisis. Una vez aparece la mioglobinuria, debería tratarse para ayudar a evitar la cristalización intrarrenal de la mioglobina.
Tratamiento dietético: es la piedra angular del tratamiento
- Una dieta rica en hidratos de carbono (alrededor del 60 %), bajo contenido en grasas (del 25 al 30 %) y proteínas (15 %), con frecuentes comidas e ingesta extra de hidratos de carbono antes de un ejercicio mantenido parecen mejorar la intolerancia al ejercicio.
- De forma alternativa, la dieta con triheptanoina (anaplerótica) parece prometedora.
Tratamiento farmacológico: el bezafibrato, puede ser beneficioso en la deficiencia leve. Son necesarios estudios a mayor escala para determinar si el bezafibrato es eficaz para este problema.