Pregunta
Lo primero que quiero hacer es agradecerles la oportunidad que me dan de poder hacer esta pregunta, ya que, aunque nos está atendiendo un gran equipo médico, en estos casos siempre asaltan dudas de qué es lo mejor que se puede hacer, y quisiera saber su opinión. El caso que nos ocupa afecta a mi madre de 72 años. Tras una anemia, empieza a sangrar en las deposiciones, por lo que acude rápidamente con el historial de urgencias al especialista de digestivo que rápidamente le realiza una gastroscopia, con resultado normal, y una colonoscopia que arroja: colon normal, adenocarcinoma de recto a 6-7cm de la salida, que estenosa el 90% de la circunferencia. La biopsia confirma el resultado de adenocarcinoma bien diferenciado. Se realizan las pruebas para poder realizar resección quirúrgica del tumor en una semana. La operación se siguió mediante laparoscopia, con resultado satisfactorio, efectuando una anastomosis del recto que le permitiera mantener una calidad de vida relativamente ‘normal’, aunque el cirujano advirtió que al estar en el límite de distancia 6-7cm, él no descartaba la posible aparición de alguna complicación y tener que volver a intervenirla para colocarla una bolsa permanente. Pero que de momento, él pensaba que ésta era la mejor opción por ser menos agresiva para ella. Los datos del estudio posterior muestran que los cortes de recesión están libres de afectación tumoral a 1,5cm de distancia por un lado y a 17cm por otro. Existe afectación venosa, no hay afectación perirrectal y sí afectación tumoral en 2 de 13 ganglios de la cadena linfática. Postoperatorio normal y clasificación oncológica como ‘Adenocarcinoma de recto bien diferenciado en fase IIIB’. Se propone tratamiento urgente combinado de quimioterapia y radioterapia durante seis meses, aconsejando empezar lo antes posible y a lo más tardar, 6 semanas tras la intervención. Aquí surgen todas las dudas. ¿Estamos haciendo lo correcto? ¿Debe someterse al tratamiento aun habiendo sido intervenida? ¿La técnica quirúrgica ha sido la correcta o deberían haber implantado la bolsa? ¿No se podría esperar a que se recuperara de la intervención –la veo muy flojita- para empezar con la quimioterapia? Finalmente, con toda sinceridad, ¿qué expectativas tiene –aunque me temo que no muy buenas? Yo lo que quiero es que sufra lo menos posible y evitarla tratamientos innecesarios. Estoy hecho un lío y no sé si estamos actuando de forma correcta. En mi familia no hay antecedentes de este tipo de cáncer: ¿es hereditario o esporádico? El tipo ‘bien diferenciado’ ¿es más curable que el menos diferenciado, más o menos agresivo? Perdón por la extensión, pero quería detallar al máximo los datos para facilitar su labor. Muchísimas gracias por la atención prestada, y un cordial saludo.
Respuesta
Ha detallado con extrema calidad y extensión el caso, lo que me permite hacerme una idea bastante fidedigna de la situación de su madre.
Intentando contestar a todas las dudas que usted tiene, lo primero que debo decirle es que sí que es necesario un tratamiento complementario quimioterápico en la fase en el que su madre se encuentra (IIIB).
La quimioterapia se debe proponer por lo general cuando, como es el caso, se evidencia afectación linfática (2 ganglios afectados de los 13 extraídos en la intervención) porque la cirugía no garantiza en tales casos un resultado curativo.
Esa quimioterapia complementaria puede mejorar su pronóstico y su calidad de vida. Globalmente no está claro que sirva para incrementar la supervivencia en todos los pacientes, pero sí lo hace en algunos y por ello se aplica a todo paciente que se encuentra en una situación avanzada del tumor, cuando se sospecha que ha habido extensión a los linfáticos u otros órganos.
Lo que usted me pregunta acerca de si es buen momento para empezar, es un dilema siempre. Por lo general, para afrontar del mejor modo posible los tratamientos quimioterápicos es bueno esperar a que el paciente se recupere del postoperatorio y que no tenga una anemia grave.
Pero por otro lado no es conveniente demorar demasiado un tratamiento complementario de la enfermedad (como la quimioterapia) porque este tipo de tratamientos están previstos para ser administrados tras la intervención quirúrgica con objeto de obtener la máxima rentabilidad terapéutica.
La pregunta de si la intervención quirúrgica es adecuada se contesta fácilmente. Si el cirujano así lo ha decidido y ha salido bien, sin infecciones ni otro tipo de complicaciones, la intervención decidida ha sido la idónea. Si hubieran surgido complicaciones, como ya les advirtió el cirujano que podría haber, podríamos pensar que ese tipo de técnica quirúrgica no habría resultado adecuada, pero debe ser consciente de que es muy de agradecer que el cirujano intente mantener las cosas en su sitio y ser lo más conservador posible.
Otros cirujanos no corren riesgos y plantean, ante la más mínima duda, la colostomía (apertura por el abdomen y necesidad de bolsa para las heces) lo cual acarrea un impacto importante y las molestias lógicas para los pacientes en los que se lleva esto a cabo.
Por otro lado, también debo aclararle que en muchas ocasiones en que existe excesiva cercanía al borde anal, o por otras razones particulares del enfermo, el cirujano a veces no tiene otra opción que la colostomía, por lo que insisto que en el caso de su madre ha habido la alternativa de mantener la continuidad de colon, recto y ano, lo cual es una suerte, dentro de lo que hay.
Respecto a la pregunta de cómo influye la diferenciación de las células de un tumor, debo comentarle que cuanto más diferenciadas sean las células, como es el caso de su madre, mejor. Y esto es así en cualquier tumor.
Cuando las células tumorales están bien diferenciadas son menos agresivas, y menos capaces por ello de diseminarse y de agredir a otros tejidos formando metástasis. Esto se correlaciona con las estadísticas. Los pacientes tienen mejores tasas de supervivencia con tumores de células bien diferenciadas, y peores cuando son tumores de células poco diferenciadas, también denominadas células atípicas o anaplásicas.
En casi todos los tumores se dan 4 grados de diferenciación básicos, G1, G2, G3 y G4, correspondiendo la máxima diferenciación al grado 1 y la mínima al grado 4.
Las expectativas que puede tener cualquier paciente ante una enfermedad tumoral son variables y dependen básicamente del grado de diferenciación de las células, del grado de extensión de la enfermedad, de los tratamientos aplicados y de la fortaleza del sistema inmunológico del paciente.
No le puedo decir, en el caso de su madre, qué pronóstico de vida tiene, pero sí le puedo decir que, aunque en porcentaje no mayoritario, hay pacientes que en esta fase superan los 5 años de vida. No es algo muy predecible y los médicos tendemos muchas veces a informar de las peores expectativas porque nos preocupa que se creen falsas esperanzas; pero lo cierto es que ningún especialista, al contrario de lo que muestra el cine, puede poner la mano en el fuego sobre ningún paciente cuando lo ha tratado de cáncer, calculando si sobrevivirá o no a la enfermedad y menos aún por cuánto tiempo.
A la última duda de si el cáncer de colon es hereditario puedo decirle que existe una clara transmisión hereditaria en el cáncer de colon que surge en el seno de ciertas poliposis (enfermedades de proliferación de pólipos) cólicas familiares.
Se ha visto también en algunas familias una tendencia a padecer más que el resto de la población determinados tipos de cáncer, como el de colon, pero esto no está bien caracterizado hasta el punto de calcular qué grado de riesgo podría tener usted de padecer algo parecido en la última etapa de su vida.
De cualquier modo, un buen consejo para usted y sus familiares es que consulten al médico cualquier signo o síntoma de tipo intestinal (sobre todo sangrados por el recto) que pudieran tener a lo largo de su vida. De hecho este consejo es realmente adecuado para todo tipo de personas pues el cáncer de colon es una enfermedad, desgraciadamente, muy prevalente (o sea, frecuente) en la sociedad occidental.
Cordialmente,
Dr. Alfonso J. Santiago Marí.