Tromboembolismo pulmonar

Pregunta

Mi madre (45) nunca sufrió de ninguna enfermedad grave, pero bajando la escalera se le doblo el pie. Tras la radiografía le informaron que se había fracturado y que era necesario intervenirla. Por circunstancias no se la operó hasta pasados 14 días de la caída. El día anterior a la cirugía la vio el médico. Cuando la entraron a cirugía se veía muy bien, un poco asustada. Pero a las 12.30 salió un médico para avisar que estaban tratando de reanimarla porque había sufrido un ataque, en ese momento ni los médicos sabían qué había sucedido, a las 2.00 de la tarde nos avisaron que había fallecido y nos solicitaron un autopsia para determinar el motivo de la muerte. El resumen: Mujer de 45 años con historia de trauma en tobillo derecho por caída de su propia altura el día 10 de Agosto-2005; fue atendida inicialmente en la clínica de las X de Bogotá de donde se remite al hospital Y al servicio de urgencias (misma ciudad); allí se registra en el examen edema severo, equímosis y dolor a la palpación y movilidad del tobillo derecho. Rx muestran fractura de maléolo medial y posterior desplazada y pérdida de la relación articular talotibial; se deja inmovilizada con férula posterior en pierna y se le explica que requiere manejo quirúrgico previa mejoría del compromiso de tejidos blandos. No se registran antecedentes patológicos. El 24 de Agosto-2005, la paciente es programada para cirugía (reducción abierta mas osteosíntesis de luxofractura de tobillo derecho); al ingreso se encuentra en buen estado general, alerta, sin signos de dificultad respiratoria; pie derecho con edema leve del tobillo pulsos poplíteo y pedio normales, sensibilidad normales, las 12.15 la paciente ingresa a la sala de cirugía y se le aplica anestesia raquídea; un minuto después presenta cianosis peribucal, hipoxemia y bradicardia y asistolia; la paciente es intubada para manejo con ventilación asistida, le administran líquidos endovenosos e inotrópicos; la paciente no responde a estas maniobras y fallece la 1.50 pm; el servicio de anestesia registra impresión diagnóstica de tromboembolismo pulmonar. [Se incluyen los resultados de estudios complementarios, que confirman la muerte por tromboembolismo pulmonar.] Preguntas: 1. ¿Esta enfermedad no tiene ningún tipo de manifestación? 2. ¿Cómo pueden detectar los médicos esta enfermedad? 3. ¿La inflamación en las piernas y los moretones pueden ser un signo de esta enfermedad? 4. ¿La anestesia puede generar la manifestación de la enfermedad? 5. ¿La quietud puede ser la causa de la manifestación de la enfermedad?, en este caso los médicos le recomendaron quietud absoluta para que desinflamara bien y se pudiera realizar la cirugía. 6. ¿Ella pudo tener la enfermedad desde algún tiempo atrás? ¿Es una enfermedad que se puede transmitir genéticamente?

Respuesta

Lo primero que quiero transmitirle es mi sincera condolencia.

Su madre, desgraciadamente, parece haber sido víctima de un fenómeno repentino y en muchas ocasiones catastrófico denominado embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar.)

Esta enfermedad aparece siempre de modo súbito y en muchas ocasiones en personas que previamente se encontraban sanas, como ha sido el caso de su madre. El tromboembolismo es una enfermedad que comienza con la aparición de trombosis en tramos altos de las venas profundas de las piernas, es decir, formación de coágulos que obstruyen total o parcialmente una o más venas de dicha región del cuerpo. Ese es el primer fenómeno patológico que se produce y por el que acaba sucediendo todo lo demás.

Cuando existen una o varias trombosis en las venas del sistema venoso profundo de una o ambas piernas, el paciente puede no notar nada en especial y estos coágulos pueden quedarse ahí; o bien pueden ser reabsorbidos; o bien pueden desprenderse, navegando hacia la gran vena cava inferior.

Cuando sucede esto los coágulos viajan por dicha vena hasta llegar a la parte derecha del corazón, pasan sin problemas por la aurícula derecha y luego por el ventrículo derecho, y de ahí son expulsados con fuerza por dicho ventrículo hacia la arteria pulmonar (la única arteria del organismo que conduce sangre venosa y que sale del corazón derecho hacia los pulmones.)

Esta arteria pulmonar, que tiene por objeto que la sangre venosa que vuelve de regar todo el organismo sea de nuevo oxigenada en los pulmones, se va ramificando en arterias más pequeñas que se esparcen por ambos pulmones, y los coágulos acaban deteniéndose en el punto en donde su volumen coincide con el del calibre del vaso, de manera que cuanto más grande sea el coágulo más territorio de la arteria pulmonar quedará sin aflujo de sangre.

Si el coágulo es muy grande puede obstruir ya la propia arteria pulmonar, o una de sus ramas principales y si son múltiples coagulitos, entre todos pueden obstruir territorios extensos dependientes del abastecimiento sanguíneo de la arteria pulmonar, lo que se denomina tromboembolismo pulmonar masivo, que es lo que su madre lamentablemente tuvo.

Cuando se produce esto, una parte importante de la sangre que debía oxigenarse en los pulmones ya no puede hacerlo, produciéndose entonces una deficiente función respiratoria por déficit de volumen de sangre oxigenada. Lo cual determina la hipoxemia (carencia de oxígeno en sangre) y con ello, en caso de no poder conseguirse un nivel mínimo básico de oxigenación, la muerte por falta de oxígeno.

El tromboembolismo pulmonar es una causa importante de muerte súbita en pacientes hospitalizados y requiere de una actitud decidida de los médicos para su prevención, porque en algunas ocasiones provoca la muerte de modo fulminante sin que se pueda hacer casi nunca ya nada por salvar la situación; y en muchas otras, aunque no consiga matar al paciente, provoca un deterioro importante del mismo, una mayor estancia hospitalaria, mayor convalecencia y complicaciones de todo tipo durante tiempo prolongado posterior.

Los factores que favorecen la aparición de trombosis venosa profunda en las piernas, así como la embolia pulmonar, son básicamente la inmovilidad del cuerpo (por reposo tras traumatismo o cirugía, coma, invalidez, etc.), la cirugía mayor de cualquier tipo pero sobre todo la traumatológica (cirugía sobre la cadera, rodilla, tobillo, etc.), las enfermedades cancerosas, algunos embarazos, algunas enfermedades hematológicas (Policitemia Vera, trombocitosis esencial, drepanocitosis), el síndrome nefrótico y algunas enfermedades o trastornos que incrementan la coagulabilidad de la sangre (trombofilias y estados de hipercoagulabilidad venosa en general).

En su madre, ateniéndonos a los datos de la historia clínica que nos ha descrito y los resultados de la necropsia, parece claro que permaneció inmóvil durante dos semanas por causa de la fractura del tobillo, y que eso permitió que se formaran uno o más trombos venosos en una o ambas piernas, que se movilizaron el día de la cirugía (en que ella tuvo que moverse y fue sometida a la raquianestesia) y que acabaron obstruyendo el territorio de la arteria pulmonar de manera lo suficientemente extensa como para impedirle una función respiratoria mínima que le permitiese continuar oxigenando su sangre de manera adecuada. Eso, desgraciadamente, provocó su muerte tan rápidamente.

Viendo el caso de su madre que, como muchos otros, son muy dolorosos, no quiero dejar de aprovechar en decirle que el tromboembolismo pulmonar es una enfermedad que debe ser activamente prevenida con movilización precoz del enfermo si ésta es posible, dispositivos antiéstasis venoso y/o profilaxis farmacológica anticoagulante.

Existen fármacos anticoagulantes que se van utilizando cada vez más en la prevención de la trombosis venosa (heparina sódica, heparinas de bajo peso molecular, dicumarínicos) y que los médicos que manejan pacientes con factores de riesgo (inmovilidad prolongada, cirugía mayor, cáncer, etc.) deben acostumbrarse a prescribir sistemáticamente y sin miedo (cuando ello no esté contraindicado) en la total convicción de que muy probablemente estarán salvando la vida de un paciente de cada muchos, que habría acabado teniendo la desgracia de fallecer por un tromboembolismo pulmonar, por ser proclive a ello.

Desgraciadamente esta enfermedad sigue aún demasiado presente en la estadística hospitalaria de todos los países, si bien es cierto que la actitud preventiva se halla cada vez más extendida entre todo tipo de especialistas. Esto irá permitiendo, si no la erradicación de la misma porque es imposible, sí una sustancial reducción del número anual de víctimas por causa de este dramático accidente.

Cordialmente,
Dr. Alfonso J. Santiago Marí.


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