Plavix o Aspirina

Pregunta

Tengo que tomar un antiagregante (Adiro) por mi edad (88 años) para prevenir trombos, pero tengo úlcera gástrica. Me ha dicho el neurólogo que no me conviene tomar Adiro ya que puede empeorar la úlcera y que puedo sustituirlo por Plavix (clopidogrel), pero dado que es un fármaco muy caro (casi 60 euros) la Seguridad Social pone pegas para recetarlo.¿Este fármaco tiene realmente los mismos efectos que el ácido acetilsalicílico, pero sin dañar la mucosa gástrica? ¿Puede tener otros efectos secundarios indeseables que no tiene el Adiro? ¿El Clopidogrel se puede encontrar con otro nombre comercial y menos gravoso económicamente?

Respuesta

El clopidogrel es un fármaco antiagregante plaquetario oral con una estructura y un mecanismo de acción parecidos a los de otro más clásico, que es la ticlopidina. La Aspirina es también otro antiagregante plaquetario clásico.

Un fármaco antiagregante es el que ejerce un efecto de inhibición de la agregación plaquetaria, que es el primer paso para que pueda producirse la coagulación en la sangre. Este tipo de fármacos se emplean para reducir la capacidad de formar trombos de la sangre y disminuir el riesgo de trombosis (por riesgo incrementado de problemas isquémicos cardiacos o cerebrales, etc.) El clopidogrel, por tanto, se utiliza para prevenir episodios trombóticos (infarto de miocardio, ictus cerebral) en los pacientes de riesgo.

El clopidrogrel se caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular de tipo gastrointestinal o dermatológico. Además, a diferencia de la ticlopidina, el clopidogrel presenta la ventaja de que no requiere una vigilancia médica especial (pues sus efectos secundarios sobre las células de la sangre son menores). Esta ventaja también la presenta la Aspirina.

Hay un estudio científico que mostró que el clopidogrel era más efectivo que la Aspirina en la prevención de trombosis en pacientes de alto riesgo. Esto lo sitúa, al menos por el momento, es una posición favorable dentro de la elección de un fármaco antiagregante eficaz. Sin embargo sigue siendo controvertida la cuestión de si este fármaco presenta también una mayor ventaja que la Aspirina respecto a la toxicidad gastrointestinal. En general, la tolerancia gástrica del clopidogrel es muy parecida a la de la Aspirina, si bien parece cierto que las hemorragias gastrointestinales son algo menos frecuentes con clopidogrel. Por el contrario, el clopidogrel parece ocasionar una incidencia algo mayor de neutropenias (disminución de un tipo de glóbulos blancos) que la Aspirina.

Por esa pequeña diferencia, que los médicos constatamos en nuestra práctica clínica habitual, es común que a los pacientes intolerantes a Aspirina (por haber tenido una hemorragia digestiva alta, una úlcera o gastritis inducida) y que forzosamente se quiere mantener antiagregados, se les retire la Aspirina y se sustituya por clopidogrel. Esta práctica suele estar bastante extendida aunque no esté aún del todo fundamentada en sólidos estudios clínicos que avalen todo lo que sería deseable esta decisión. Esta ausencia de rotundidad determina también lo que usted comenta, que la Seguridad Social española aún no lo considere una opción financiable para toda indicación alternativa a Aspirina.

De cualquier modo, el clopidogrel está contraindicado, exactamente igual que la Aspirina, en cualquier paciente con hemorragias agudas, como las hemorragias gastrointestinales, retinianas o intracraneales, y al igual que con cualquier otro agente antiagregante plaquetario o anticoagulante, el clopidogrel debe ser utilizado con precaución en pacientes que tengan el riesgo de un aumento de hemorragias debidas a traumatismo, cirugía, u otras condiciones patológicas. Asimismo, en el caso de que un paciente bajo tratamiento con clopidogrel vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, dicho tratamiento debe ser interrumpido al menos siete días antes de la misma, exactamente igual que se hace con la Aspirina.

Por todo lo dicho, es razonable lo que ha hecho su médico, el cual, ante su problema de úlcera gástrica no curada, le ha retirado la Aspirina y le ha propuesto probar con clopidogrel. Esa actitud debe complementarse con un cierto nivel de supervisión médica que no debe faltar, para asegurarse de que presenta una adecuada tolerabilidad al nuevo fármaco.

Respecto a su última consulta, lamento decirle que en España el clopidogrel no se comercializa aún en forma genérica y que a fecha de esta consulta sólo existen dos marcas disponibles, de precio prácticamente idéntico (Iscover o Plavix).

Cordialmente,
Dr. Alfonso J. Santiago Marí.


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