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Trombosis: prevención. Tratamiento antiagregante y anticoagulante

¿Qué es una trombosis?

La trombosis es un fenómeno patológico por el cual una vena o una arteria del aparato circulatorio se obstruye por un trombo, que es una especie de tapón formado por células y sangre coagulada, impidiendo así que siga fluyendo sangre por el vaso a partir de ese punto.

El aparato circulatorio está formado por una red de vasos sanguíneos que trasportan la sangre desde el corazón a los diferentes órganos y tejidos (arteriolas y capilares) y una red de vasos de retorno (vénulas y venas) que permite la vuelta de la sangre a los pulmones. Allí, los glóbulos rojos expulsan el monóxido de carbono que transportan y se cargan de nuevo de oxígeno. De los pulmones, vuelve al corazón a través de las venas pulmonares (únicas venas del cuerpo que llevan sangre arterial oxigenada); a su vez, el corazón la propulsará de nuevo por vía de las arterias a todo el organismo.

Los riesgos de no prevenir la trombosis

Tanto en una arteria como en una vena se puede producir una trombosis. Los efectos son bien distintos dependiendo de que se trate de uno u otro tipo de vaso sanguíneo. La trombosis en un vaso arterial es algo muy grave porque impide que siga fluyendo sangre oxigenada a partir de ese punto a los tejidos que dependen de dicha arteria. La consecuencia de ello es la isquemia (sufrimiento del tejido por la falta de riego sanguíneo que provoca anoxia, lo que significa asfixia celular por falta de oxígeno.) Cuando la isquemia dura más tiempo del que el tejido puede resistir se produce la muerte irreversible de las células de dicho tejido, lo que se denomina infarto. Dependiendo de lo vital que sea el órgano afectado y de la extensión de la isquemia, se producirán efectos más o menos graves para el resto del organismo.

En el caso de un infarto de corazón por ejemplo, la repercusión es gravísima porque de la arteria coronaria (arteria cardiaca) ocluida depende una gran parte del riego sanguíneo del músculo cardiaco (miocardio) o del tejido nervioso que controla el ritmo del latido cardiaco. Si el trombo no se resuelve el corazón acabará teniendo en muy pocas horas un infarto de gran extensión o una arritmia maligna grave que le haga imposible mantener su función de bombeo y se produzca con ello la muerte.

La trombosis que se produce en otros órganos como el cerebro, el ojo, el riñón, las extremidades, etc. pueden no ser tan terminantes a la hora de provocar la muerte, pero siempre conllevan la pérdida del órgano que dependía del riego interrumpido, con las importantes mermas funcionales que de ello se deriven (hemiplejia -parálisis de la mitad lateral del cuerpo-, pérdida del habla, perdida de visión, demencia, etc.).

En el caso de las venas, la trombosis no suele poner en peligro la vida de la persona salvo que afecte a las venas que conducen la sangre a los pulmones (tromboembolismo pulmonar) porque eso deja sin posibilidad de reoxigenación a la sangre venosa. La trombosis será tanto más grave cuanto más extensa sea la cantidad de pulmón que queda sin flujo sanguíneo.

Con la trombosis venosa (exceptuando el tromboembolismo pulmonar ya comentado) lo que se produce no es una situación de isquemia como tal, sino la obstrucción de la salida de sangre del órgano al que pertenece la vena, lo que por lo general produce inflamación, con dolor y edema de los tejidos afectados (acumulación de agua de la sangre estancada en los tejidos que son drenados por esa vena).

¿Es lo mismo una trombosis que una embolia?

No, no es lo mismo. El aparato circulatorio necesita dos condiciones fundamentales para servir a su importantísima función, una es la condición de la permeabilidad y otra la de la defensa de la integridad estructural o hemostasia. La primera se refiere a la necesidad de que los vasos sanguíneos estén siempre libres para el paso de la sangre, y la segunda se refiere a la necesidad de poder reparar las paredes del vaso en el caso de que éstas sufran algún tipo de lesión.

El organismo cuenta con sistemas muy complejos que, guardando un delicado equilibrio, garantizan una perfecta armonía de la defensa proporcionada de esa integridad y esa permeabilidad tan imprescindibles. En el caso de los sistemas hemostáticos tenemos que mencionar dos fundamentales, el sistema de agregación plaquetaria y el sistema de coagulación.

El sistema de agregación

El primero está constituido por células sanguíneas (las plaquetas) que, como losetas, se pegan a donde sea preciso con el fin de taponar una rotura.

El sistema de coagulación

El segundo esta constituido por proteínas de la sangre que favorecen la formación de anclajes y cordajes de ese conglomerado de plaquetas y otros restos celulares, conformando así lo que se denomina un trombo sanguíneo o coágulo.

En ocasiones, existen situaciones patológicas que, bien por ir lesionando la pared del vaso (por ejemplo arteriosclerosis) o por favorecer una función indebidamente activada o mal controlada de los sistemas de agregación y/o coagulación, se produce la rotura del equilibrio y la consiguiente formación de trombos que acaban ocluyendo por completo el vaso.

La trombosis se produce siempre por alguna circunstancia anómala que favorece la formación de un trombo pegado a la pared del vaso. La embolia, sin embargo, es la obstrucción de un vaso sanguíneo por un trombo que se ha formado en la circulación o que constituye un fragmento de un trombo que ha viajado por el torrente circulatorio hasta detenerse en el punto en donde ya no puede continuar y que se desprendió de un punto previo de la pared del vaso en donde se formó. Por ello la trombosis se produce en el punto en donde la pared del vaso ha sufrido una lesión y la embolia se produce a distancia, en un punto diferente de donde se generó el primer trombo.

¿Qué enfermedades producen trombosis?

La lista de procesos que favorecen la producción de trombosis es bastante numerosa:

Trombosis arterial

La arteriosclerosis

Hay que destacar a la cabeza de todas la arteriosclerosis, que es un proceso de degeneración vascular favorecido por determinados factores de riesgo bien conocidos por todos (hipertensión, tabaco, obesidad, colesterol alto, exceso de consumo de alcohol, sedentarismo, diabetes, etc.).

En la arteriosclerosis se va produciendo el depósito de colesterol y otras grasas en la pared de grandes vasos, lo que va estrechando el interior de los mismos y acaba produciendo una rotura de la capa más interior del vaso (la denominada capa íntima.) Esto provoca la adhesión de múltiples plaquetas y la formación de un trombo sanguíneo que acaba ocluyendo por completo el paso de la sangre.

Enfermedades cardiacas

Otros procesos que pueden producir trombosis arterial son aquellas enfermedades cardiacas que favorecen el remanso o flujo turbulento de la sangre a su paso por las cámaras del corazón, pues si la sangre se detiene se estimula también la formación de coágulos.

En este grupo de procesos están algunas arritmias cardiacas (fibrilación auricular, enfermedad del seno, etc.), las malformaciones vasculares, las enfermedades del músculo cardiaco (miocardiopatías), las enfermedades de las válvulas cardiacas (valvulopatías) y el mixoma auricular (tumor del corazón formado en la aurícula).

Otra enfermedad cardiaca que también produce riesgo de trombosis elevado es la endocarditis (infección de la capa celular interna que recubre las cámaras cardíacas.)

Trastornos de coagulación

La lista de enfermedades que favorecen la trombosis arterial se completa con algunos trastornos de coagulación, ciertas enfermedades que incrementan la cifra de plaquetas de la sangre (trombocitosis esencial) o su viscosidad (policitemias, gammapatías monoclonales, leucemias) y otras enfermedades como las vasculitis, la drepanocitosis, etc.

Trombosis venosa

Los procesos que favorecen la trombosis venosa son en su mayoría distintos a los que incrementan el riesgo de trombosis arterial.

Los factores clásicamente descritos como provocadores de trombosis venosa (éstasis venoso, aumento de la viscosidad sanguínea e hipercoagulabilidad) siguen plenamente vigentes y al menos uno de ellos se encuentra siempre presente en este tipo de enfermedades.

En este grupo encontramos las enfermedades en las que se pierde el adecuado control sobre el poder coagulante:

  • Síndromes primarios de hipercoagulabilidad o trombofilias primarias (déficit de antitrombina III, déficit de proteína C, enfermedad de Leyden, disfrinogenemias, etc.);
  • Los estados secundarios de hipercoagulabilidad (cáncer, síndrome antifosfolípido, embarazo, síndrome nefrótico, consumo de algunos anovulatorios orales);
  • Otras causas como la inmovilización prolongada en cama o ciertas enfermedades hematológicas (trombocitosis esencial, policitemia vera, hemoglobinuria paroxística nocturna, drepanocitosis, trombocitopenia inducida por heparina).

¿Qué medios existen para tratar la trombosis?

Lógicamente, cuando se produce una trombosis o una embolia arterial la medida terapéutica más útil y apremiante es aquella que permita restablecer la permeabilidad del vaso sanguíneo obstruido antes de que la isquemia se convierta en un infarto definitivo.

El tiempo disponible para intentar esto, en el ataque al corazón por ejemplo, es de apenas unas horas (6 a 12 horas.) Uno de los medios más empleados en este tipo de dolencia es el tratamiento fibrinolítico, que consiste en la administración de uno o varios fármacos capaces de disolver el trombo y devolver la permeabilidad al vaso obstruido.

Existe también la posibilidad de practicar un cateterismo urgente que consiga llegar al punto clave de la oclusión, fragmentar el trombo y dilatar el vaso (angioplastia.) Dentro de esta técnica existe también la posibilidad de alojar en el interior del vaso coronario un stent permanente, que es un dispositivo semirígido que impide que esta arteria puede cerrarse de nuevo. A esta técnica completa de cateterismo intervensionista se le denomina ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutánea).

En el caso de la trombosis venosa, que en la mayor parte de las veces suele suceder en las venas de las piernas, no es tan apremiante recuperar la permeabilidad del vaso como sí lo es aliviar el dolor y resto de síntomas, y sobre todo prevenir el desprendimiento del trombo o de fragmentos del mismo que, ascendiendo por las venas cava, alcancen el territorio venoso pulmonar y puedan producir un tromboembolismo pulmonar, ya descrito. Para evitar esto, se debe instaurar de modo precoz un tratamiento con medicación anticoagulante. Dentro de este tipo de medicación es la heparina el fármaco más empleado como tratamiento de inicio, pudiendo ser posteriormente sustituida por fármacos dicumarínicos como el Acenocumarol (Sintrom) para el tratamiento de mantenimiento, que deberá cumplirse durante un tiempo más prolongado (generalmente de 1 a 3 meses.)

¿Qué medios existen para prevenir la trombosis?

Sin duda, para la enfermedad trombótica no hay mejor prevención que la que consiga reducir o suprimir el efecto de aquellas enfermedades que favorecen el deterioro de los vasos circulatorios y la consiguiente formación de trombosis. Así pues, una medida de gran beneficio para prevenir el infarto de miocardio, la trombosis cerebral o la trombosis arterial de las piernas es intentar estar libre de los factores de riesgo de la arteriosclerosis por ejemplo.

Pese a todo, existe la posibilidad de disminuir la función de los sistemas de agregación y coagulación mediante fármacos antiagregantes como la Aspirina, el Clopidogrel, etc. o fármacos anticoagulantes como las heparinas, dicumarínicos (Acenocumarol, Warfarina) u otros de aparición más reciente o inminente (Lepirudina, Ximelagatrán, Fondaparina, etc.).

Inhibidores del factor Xa e inhibidores directos de la trombina

En los últimos años han aparecido en el mercado dos nuevos grupos de anticoagulantes orales, los inhibores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) y los inhibidores directos de la trombina (dabigatran). Estos nuevos fármacos se administran a dosis fijas y, en comparación con los antagonistas de la vitamina K (warfarina y acenocumarol, Sintrom®), la ventaja más importante es que no necesitan controles rutinarios de laboratorio (determinación del INR) para el ajuste de sus dosis. Además estos medicamentos alcanzan su eficacia máxima al cabo de una a cuatro horas de tomarlos. Sin embargo, su principal desventaja es que, a diferencia de los antagonistas de la vitamina K comentados, no existe ningún antídoto rápidamente disponible para los episodios hemorrágicos que puedan producirse con estos nuevos fármacos.

La indicación de unos u otros se establece en función del grado de riesgo trombótico, el tipo de enfermedad que favorece dicho riesgo, las condiciones físicas del paciente y su edad.

Los riesgos del tratamiento antiagregante y anticoagulante

La indicación del tratamiento antiagregante o anticoagulante preventivo la debe estudiar el médico para cada caso concreto y la decisión se ha de tomar cuando se esté seguro de que la reducción del riesgo trombótico compensa claramente de los riesgos que conllevan dichos tratamientos. Tanto el tratamiento antiagregante como el anticoagulante, pero más el segundo, presentan como principal riesgo de empleo el aumento de la incidencia de cuadros hemorrágicos. Este peligro es hoy por hoy el principal factor limitante de su uso y es tanto mayor cuanto más edad tiene la persona lo que supone que el tratamiento anticoagulante se indique con mucha reserva en el caso de personas mayores.

El tratamiento antiagregante (aspirina principalmente) suele tener como riesgo especial la lesión de la mucosa gástrica, lo que puede traducirse en gastritis erosiva e incluso úlcera gastroduodenal, si bien hay que decir que en los últimos años han surgido nuevos agentes antiagregantes cuyo empleo conlleva una menor frecuencia de este efecto adverso.

Existen otros posibles efectos indeseables según se escoja un fármaco u otro, pero lo cierto es que el riesgo de hemorragias el que más preocupa a los médicos. Por lo tanto, la investigación en farmacología antitrombótica sigue centrando hoy día su mayor empeño en conseguir nuevos principios activos con efecto más selectivo sobre los procesos de la hemostasia, de manera que se puedan obtener medicamentos más eficaces y seguros con los que poder prevenir la trombosis sin que por ello se vea sensiblemente incrementado el riesgo de hemorragias.

Dr.  Alfonso Santiago Marí  (especialista en Hematología) , Dr.  Salvador Pertusa Martínez  (Médico de Familia. Centro de Salud Cabo Huertas (Alicante). Director Médico de NetDoctor) .

Última versión: 2014-07-14

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