Luxación de hombro

¿Qué es la luxación de hombro?

Es el desencajamiento total de la articulación formada entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula u omóplato. Se produce por tanto la salida de la cabeza humeral de la articulación.

Cuando el desencajamiento es parcial hablamos de subluxación.

Cuando el paciente sufre un movimiento de giro forzado del brazo y a la vez un esfuerzo muscular o una compresión, se puede superar la capacidad de resistencia de las uniones que estabilizan la articulación.

Ambas pueden acompañarse de una fractura en la zona pero es un cuadro raro salvo la fractura por hundimiento que sufre la cabeza humeral al golpearse contra el reborde de la glena (cavidad articular del omóplato) cuando se sale.

¿Qué es la articulación del hombro?

Es el engarce que forman el hueso del húmero con la escápula o paletilla: la cabeza humeral, que es grande y tiene forma de esfera, se articula con la glena de la paletilla, una cavidad más pequeña y en forma de cuenco poco profundo. Eso hace que sea una articulación muy móvil, con casi 360º de capacidad de movimiento del brazo.

Pero también es poco congruente (el encaje entre las dos caras de las articulaciones no es perfecta), por lo que necesita aumentarlo entre los dos huesos mediante un anillo de fibrocartílago que rodea el borde de la glena (rodete glenoideo), además de la estabilidad que depende de músculos y ligamentos.

¿Cómo se produce la luxación?

Cuando el paciente sufre un movimiento de giro forzado del brazo y a la vez un esfuerzo muscular o una compresión, se puede superar la capacidad de resistencia de las uniones que estabilizan la articulación. El hombro se luxa.

La luxación habitualmente es anterior, es decir, la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante respecto a la glena, que queda vacía.

  • Es típica de caídas sobre la mano, placaje de un contrario cuando el deportista tiene el brazo levantado, etc.
  • Es más frecuente en varones que en mujeres, y afecta sobre todo a jóvenes.
  • A medida que las luxaciones se producen, el traumatismo necesario para repetirlas se va haciendo menor.

Cuando la luxación es posterior, la cabeza humeral se desplaza hacia atrás respecto de la glena, que queda vacía.

  • Es típica del paciente que sufre convulsiones: epilepsia, electrocución, etc.

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¿Cómo se manifiesta una luxación de hombro?

La luxación anterior produce un dolor brutal e inmediato, que impide cualquier intento de movilización por parte del paciente. Con la mano sana sostiene el antebrazo contrario, manteniendo el brazo algo separado. Esta postura es la menos dolorosa.

El aspecto del hombro cambia, pareciendo "cortarse a pico" en lugar de ver su forma redondeada habitual. Es el "hombro en charretera" y es prácticamente diagnóstico de la luxación anterior.

La luxación posterior duele menos, produce pocos cambios en el aspecto del hombro y limita la rotación hacia afuera del brazo. Puede pasar desapercibida.

Salvo que sea muy evidente, es difícil evaluar por el dolor que siente el paciente si hay lesiones asociadas de los nervios del hombro: pérdida de fuerza, hormigueos, menos sensibilidad en la piel.

¿Qué pruebas son necesarias para valorar la luxación de hombro?

Se deben obtener siempre radiografías, para descartar una fractura asociada, ya que los fragmentos fracturados se pueden desplazar más con las maniobras que el médico realiza para encajar la articulación, además del riesgo de lesión de vasos y nervios por los bordes de esos fragmentos.

Aunque la luxación anterior es evidente en las radiografías habituales, la posterior puede pasar desapercibida salvo si se realiza una proyección de ambos hombros para comparar, o una proyección especial del hombro lesionado.

Una vez encajado y en función de la evolución del hombro, puede ser necesario realizar pruebas de imagen como el TAC (escáner) o la resonancia magnética nuclear (RMN) para ver el hundimiento de la cabeza humeral, el estado de la pared articular, del rodete, etc. Normalmente estas pruebas se solicitan en el paciente que puede ser sometido a cirugía de estabilización articular.

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¿Cómo se diagnostica?

Básicamente por la exploración clínica, y se confirma por radiografía, que descarta fracturas asociadas de húmero o de paletilla.

A veces la luxación posterior se detecta mediante TAC o RMN, solicitadas por la mala evolución clínica del paciente.

Teniendo en cuenta que casi siempre asocian una fractura hundimiento de la cabeza humeral y que su extensión condiciona el tratamiento, el TAC valora mejor que la radiografía convencional el porcentaje de superficie hundida.

¿Qué lesiones pueden simular una luxación de hombro?

Una fractura cualquiera del hombro puede simular o enmascarar la luxación posterior.

La luxación anterior, con la deformidad típica y el dolor intenso, sólo puede confundirse con casos muy concretos, como una fractura del llamado cuello anatómico de húmero o bien del cuello de la glena, y que además los fragmentos estén muy desplazados. Pero son situaciones muy raras.

¿Qué puede hacer el paciente ante una luxación de hombro?

En casos muy evolucionados, que han sufrido múltiples luxaciones y el dolor es mínimo, el propio paciente sabe cómo encajarse él mismo el hombro.

Lo habitual es que el dolor sea tan intenso que el paciente no pueda hacer nada, salvo mantener el brazo en cabestrillo y acudir al servicio de urgencias más cercano. Es muy importante la rapidez de actuación, incluyendo la obligada obtención de radiografías, ya que a la media hora empieza la musculatura a presentar contracturas. El problema en este caso es la masificación de las urgencias, que retrasa todos los actos médicos.

Si la contractura no ha comenzado o es mínima, es fundamental que el paciente intente relajar el hombro, porque en muchas ocasiones las maniobras del médico consiguen encajarlo rápidamente y sin molestias.

¿Cómo se trata la luxación de hombro?

Hay que diferenciar el tratamiento de urgencia, es decir, el que persigue el encajamiento de la articulación; y el tratamiento definitivo, que intenta evitar futuras luxaciones.

El tratamiento de urgencia consiste en una serie de maniobras específicas de tracción, rotación y lateralización de la extremidad, que encajarán el hombro, es decir, lo reducen.

Si el paciente colabora se pueden realizar varios intentos suaves de reducción. Si no reduce o hay mucha contractura, se repetirán bajo anestesia general de corta duración, por lo que no será necesaria la intubación del paciente, es decir la colocación de un tubo hacia la tráquea que insufla los pulmones (respiración asistida por máquina).

Lo que nunca debe hacerse es insistir en los intentos de reducción con el paciente consciente, porque se puede producir una fractura o una lesión neurológica o de cartílagos. No merece la pena evitar una anestesia si lo único que vamos a conseguir es empeorar el cuadro.

Una vez reducida, se coloca un cabestrillo durante unas tres semanas, seguido por ejercicios progresivos de movilidad y fuerza, que en ocasiones requerirá la ayuda de un fisioterapeuta. Los movimientos que provocan la luxación deben prohibirse durante un tiempo.

Los pacientes con luxación "recidivante", es decir, los que sufren más de una luxación, suelen ser candidatos a la cirugía.

Las técnicas que se emplean buscan estabilizar la articulación, bien tensando la cápsula, aumentando la altura del reborde de la glena, etc.

En jóvenes con tres o menos episodios de luxación anterior puede intentarse la cirugía mediante artroscopia. En pacientes con episodios múltiples la mayor seguridad se obtiene con cirugía tradicional, llamada abierta.

En las luxaciones posteriores recidivantes no hay consenso sobre la mejor técnica posible, ya que se han publicado pocas series de pacientes operados.

¿Qué complicaciones se pueden asociar a la luxación de hombro?

Muy raramente se produce una rotura arterial: la extremidad se torna pálida, fría, sin pulso, y el paciente sufre en toda ella un dolor violento. A veces se manifiesta por un hematoma brusco e importante en la axila. Requerirá cirugía urgente en un servicio de cirugía vascular.

Raramente se lesionan los nervios, y suele afectar más al circunflejo, que recoge la sensibilidad de la piel del hombro y la fuerza del músculo deltoides. Es mucho más rara la lesión del plexo braquial. Suelen recuperar bien pero tardan bastantes meses.

Suele ser frecuente, sobre todo en pacientes de edad media, la lesión del manguito rotador, que rodea la articulación del hombro. Provoca un conflicto de espacio subacromial (roza contra el túnel que le envuelve) o limita la fuerza y capacidad de movimiento del brazo cuando se rompe.

¿Cómo evoluciona una luxación de hombro?

  • En pacientes jóvenes lo habitual es que la luxación anterior no operada se repita, debido a su actividad física fuerte.
  • En pacientes mayores no suele recidivar pero sí plantear problemas de manguito rotador y de rigidez capsular que limita el movimiento del hombro.

Las luxaciones posteriores pueden recidivar (volver a aparecer), si el paciente vuelve a sufrir convulsiones.

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