Cólera

¿Qué es el cólera?

El cólera es una infección intestinal aguda, es decir que aparece de repente, producida por una bacteria específica: Vibrio cholerae. El síntoma fundamental de esta enfermedad es la diarrea que en los casos graves puede dar lugar a una deshidratación importante, que puede hacer peligrar la vida. El tratamiento es conceptualmente muy simple. Se trata de reponer todo el líquido que se pierde en las deposiciones y los vómitos. Si se realiza adecuadamente, la inmensa mayoría de los pacientes sobrevive.

El cólera es una infección intestinal aguda producida por una bacteria, la Vibrio cholerae.

La notoriedad de esta enfermedad se debe a dos aspectos:

  • En los casos graves es una de las enfermedades más rápidamente fatales. La diarrea puede ser tan importante que una persona previamente sana puede morir en dos o tres horas.
  • Favorecida por determinadas condiciones ambientales, es capaz de propagarse rápidamente produciendo epidemias devastadoras.

La enfermedad procede de la zona del delta del río Ganges, en el golfo de Bengala (India y Bangladesh), existiendo descripciones claras de los exploradores portugueses del siglo XV. En esa zona se han originado brotes epidémicos desde donde se han extendido a gran parte del mundo. Desde 1817 se reconocen siete de esas oleadas o pandemias. La última se inició hace cuatro décadas, extendiéndose por Asia y Oriente Próximo. Tras un siglo de ausencia, alcanzó África occidental en los años setenta y América del Sur a principios de los noventa. En ambos lugares se diseminó rápidamente. En Latinoamérica se inició en la costa de Perú y se extendió a gran parte de Sudamérica, Centroamérica y México en los años siguientes.

De interés

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Es frecuente que, tras la epidemia, la bacteria se vuelva endémica en la zona, es decir sigan produciéndose casos en menor número. Esto suele suceder en aquellas regiones caracterizadas por la mala calidad del agua. En estas áreas se pueden originar nuevas epidemias, sobre todo si se deterioran adicionalmente las condiciones sanitarias, como ocurrió por ejemplo en los campos de refugiados ruandeses situados en torno a Goma a mediados de los noventa.

Es extraordinariamente raro ver casos de cólera en España. De hecho, según la información disponible no se ha declarado ningún caso desde 1998 (el cólera está incluido en las denominadas "enfermedades de declaración obligatoria").

Dado que el cólera no existe en España, los únicos casos esperables serían aquellos relacionados con el turismo o a la inmigración.

¿Cómo se contagia?

La enfermedad se adquiere a través del agua o alimentos contaminados con Vibrio cholerae. El contagio del cólera se produce siguiendo un patrón común con muchas otras enfermedades, que en medicina se llama transmisión oral-fecal. Esto simplemente significa que se adquiere a través de la vía oral, es decir se ingiere con el agua o los alimentos y se elimina en las heces. Cuando por cualquier causa las heces contaminan el agua que se bebe o los alimentos, se cierra el circuito y se producen nuevos casos.

El hábitat natural de la bacteria son las aguas de las bahías costeras y las desembocaduras de los ríos, donde vive asociado al plancton, sobre todo en las zonas y las épocas en que la temperatura del agua es superior a los 20ºC. También se puede encontrar en los animales que viven en estas aguas, como moluscos, cangrejos o peces. Las personas pueden adquirir la enfermedad al ingerir estos animales como alimento o utilizar este agua para beber.

En situaciones de epidemia, los propios enfermos facilitan la propagación de la infección al eliminar grandes cantidades de bacterias en sus deposiciones y vómitos. El deficiente tratamiento de las aguas residuales y la inexistencia de una red de abastecimiento de calidad permiten que se contamine el agua que se utiliza para beber, para regar y para cocinar. Deficientes hábitos higiénicos como no lavarse las manos tras la deposición o la atención de los enfermos contribuyen también a contaminar los alimentos durante su preparación o manipulación.

¿Por qué se produce?

La enfermedad se produce porque la bacteria es capaz de producir una sustancia tóxica, la toxina del cólera, que estimula el paso de líquido desde nuestro organismo al intestino.

Nuestro organismo tiene, de forma natural, algunos sistemas de defensa contra las bacterias que hemos ingerido. El principal es el ácido del estomago, que tiende a destruirlas; sin embargo, si el número de bacterias que llegan al estómago es grande o si hay poco ácido (personas operadas del estómago o con tratamientos para disminuir la acidez) se produce el paso de los gérmenes al intestino delgado. Una vez allí, las bacterias se adhieren a las células intestinales y empiezan a producir la toxina.

La toxina del cólera es una proteína que interfiere con la absorción de sales en el intestino y produce además una gran secreción de agua y sales, es decir se produce lo contrario de lo que ocurre en condiciones normales. El intestino pasa de ser el órgano por el que se obtienen el agua y las sales que necesitamos, a ser el lugar por donde se pierden, en cantidades a veces masivas.

Todo ello da lugar al síntoma fundamental, la aparición de diarrea y al problema esencial de la enfermedad, la deshidratación.

¿Qué síntomas tiene?

La diarrea, a veces acompañada de vómitos, es el síntoma fundamental. Además nos permite hacernos una idea de la magnitud de la pérdida de líquidos y por tanto de la gravedad de la situación.

El periodo de incubación, es decir el periodo sin síntomas desde el contagio hasta el comienzo de la sintomatología, suele ser inferior a dos días, pero puede llegar hasta una semana. La duración de la enfermedad es variable entre unos días y poco más de una semana. Con tratamiento o sin él, en los casos en los que el enfermo sobrevive la curación es completa y las secuelas excepcionales.

La mayoría de los casos de infección son leves con una diarrea poco importante y algunos son incluso asintomáticos, pero una proporción variable de los mismos, que depende de la cepa y del área geográfica, son graves y potencialmente mortales.

En su forma clásica la enfermedad se caracteriza por una diarrea acuosa muy cuantiosa que no se suele acompañar de fiebre ni dolor abdominal importante. El primer síntoma suele ser la sensación de hinchazón e incremento de los ruidos abdominales. Inmediatamente aparecen las primeras deposiciones, que pronto pierden su color marrón para hacerse como "agua de arroz".

La cantidad de líquido perdida puede en los casos más graves superar, en las primeras 24 horas, los 250 mililitros por cada kilogramo de peso corporal. Esta pérdida masiva de agua y sales puede dar lugar al principio a sed y calambres, posteriormente a debilidad, mareo al incorporarse, descenso de la tensión arterial y taquicardia y por último, a disminución marcada de la producción de orina, sequedad de la piel, somnolencia, coma y, si no se realiza una reposición adecuada de líquidos, a la muerte.

¿Cómo se diagnostica?

El riesgo de adquirir el cólera para un español es muy bajo, incluso para los turistas que realizan viajes a zonas de endemia. La mayoría se mantiene dentro de los circuitos turísticos habituales con itinerarios preestablecidos y alojamientos mucho mejor dotados que la media de los utilizados por los nativos del país visitado.

La sospecha la proporciona la posible exposición (viaje a una zona con casos de cólera) y la aparición de diarrea. Sin embargo, la mayoría de las diarreas adquiridas durante los viajes son debidas a otra enfermedad infecciosa mucho menos grave pero mucho más frecuente que el cólera: la diarrea del viajero. La posibilidad de cólera se verá reforzada cuando, en el contexto que estamos hablando, se trate de diarreas líquidas muy cuantiosas.

La confirmación del diagnóstico de cólera se obtiene mediante la visualización al microscopio o el cultivo de la bacteria. La gravedad depende de la magnitud de las pérdidas de agua y sales, que el médico puede estimar basándose en el relato de los síntomas, el examen del enfermo y los estudios de laboratorio.

¿Cómo se trata?

El verdadero problema del cólera, el que puede llevar a la muerte, es la deshidratación, por lo que el objetivo del tratamiento es mantener hidratado al enfermo, reponiendo las pérdidas de agua y sales minerales. Este tratamiento debe empezarse lo antes posible.

Dicho de otra forma, el cólera es una enfermedad autolimitada porque la diarrea cederá espontáneamente al cabo de varios días. Lo que se trata de conseguir es que el enfermo esté correctamente hidratado, y por lo tanto vivo hasta el momento en que la diarrea desaparezca. Por eso es poco relevante que la rehidratación, por sí misma, no disminuya el volumen de heces producidas ni acorte la duración de la diarrea.

Está perfectamente demostrado que los líquidos se pueden administrar por vía oral. Hay polvos para disolver en agua (hervida, si hay duda de que esté contaminada) que vienen ya preparados, como la solución de rehidratación de la Organización Mundial de la Salud, que contienen cantidades apropiadas de azúcar, bicarbonato, sodio y potasio.

En caso de no disponer de estos preparados se puede hacer una preparación casera con:

  • Un litro de agua hervida y el zumo de un limón o una naranja
  • Cuatro cucharadas de azúcar
  • Media cucharada de postre de sal
  • Media cucharada de postre de bicarbonato.

Existen datos de que una solución similar, con polvo de arroz precocinado en vez de azúcar, es igual de eficaz y disminuye el volumen de las heces.

En caso de deshidratación grave se recomienda la reposición de líquidos por vía intravenosa. Los antibióticos acortan la duración de los síntomas y la eliminación de la bacteria en las heces, pero no son imprescindibles para la curación de la enfermedad. La doxiciclina (dosis única de 300 mg) u otras tetraciclinas son útiles en adultos. En niños, debido a la toxicidad de las tetraciclinas, el cotrimoxazol o la eritromicina son buenas opciones.

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¿Qué debe hacer si cree que ha contraído el cólera?

Si ya está en España, póngase inmediatamente en contacto con su médico y empiece a tomar líquido. Si le sucede durante el viaje y no puede obtener ayuda médica, recuerde que lo importante es reponer las pérdidas de líquido e iniciar el tratamiento lo antes posible. Si lleva con usted un preparado comercial para rehidratación oral habrá ganado tiempo.

¿Qué se puede hacer para prevenir el cólera?

Lo mejor que se podría hacer para prevenir el cólera sería mejorar las infraestructuras de abastecimiento de agua y tratamiento de aguas fecales en los países subdesarrollados y educar a su población en higiene alimentaria.

Desde el punto de vista del turista, que viaja a países en que existen casos de cólera, lo fundamental para evitar la infección es evitar el consumo de agua o alimentos potencialmente contaminados, adoptando una serie de medidas que sirven para prevenir todas las enfermedades de transmisión oral-fecal en general, y el cólera en particular.

Medidas respecto a las bebidas y al agua

  • Usar agua embotellada
  • No ingerir agua de grifos, fuentes o manantiales sin previamente hervirla (10 minutos) o realizar una desinfección química mediante yodación o cloración (2 gotas de lejía -sin detergente ni perfume- por litro de agua, dejando actuar media hora).
  • No añadir cubitos de hielo a las bebidas porque pueden estar hechos con agua contaminada.
  • No lavarse los dientes con agua del grifo.
  • El vino, la cerveza, las bebidas embotelladas y las realizadas con agua hervida (café y té) se pueden considerar seguras.
  • En general es preferible beber directamente de la botella o el bote que utilizar recipientes que puedan estar sucios o mal secos.

Respecto a los alimentos:

  • Evitar los puestos callejeros y lugares de poca higiene.
  • Evitar tomar mariscos, pescados y moluscos crudos o poco cocidos.
  • Evitar las ensaladas y otras comidas a base de vegetales crudos.
  • Tomar la fruta después de haberla pelado personalmente.

Aunque hay una vacuna por vía oral que tiene cierta eficacia, no se recomienda la vacunación para los turistas que viajan a zonas endémicas, aunque sí está indicada si se va a mantener un estrecho contacto con la población local compartiendo sus condiciones de vida (esta vacuna se obtiene sólo en los servicios de sanidad exterior de las comunidades autónomas).

¿Cuál es la evolución probable de la enfermedad?

  • Sin tratamiento fallecen aproximadamente la mitad de los casos graves.
  • Con tratamiento correcto, la enfermedad se cura en pocos días y la mortalidad es inferior al 1%.
  • La enfermedad no se hace crónica, es decir no persiste en el tiempo.
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