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Artroscopia de hombro

¿Qué es la articulación del hombro?

Es el engarce que forman el hueso del húmero con la escápula o paletilla: la cabeza humeral que es grande y tiene forma de esfera se articula con la "glena" de la paletilla, una cavidad más pequeña y en forma de cuenco poco profundo. Eso hace que sea una articulación muy móvil, con casi 360º de capacidad de movimiento del brazo.

De interés

En nuestra sección 'Aparato locomotor' encontrará artículos sobre los problemas más frecuentes, sus síntomas y tratamiento

    Pero también es poco congruente, por lo que necesita aumentar el encaje entre los dos huesos mediante un anillo de fibrocartílago que rodea el borde de la glena (rodete glenoideo), además de la estabilidad que depende de músculos y ligamentos.

    Rodeando la articulación encontramos una cubierta de hueso y ligamento que forma un túnel por el que discurren los tendones de los músculos rotadores del hombro y que forman el manguito rotador. Entre ambas estructuras se encuentra el espacio subacromial, ocupado por una bolsa serosa, cuya función es disminuir el rozamiento.

    La parte ósea del túnel la forman el acromion (que a su vez se articula con la clavícula) y en menor grado la apófisis coracoides, uniéndose por una banda fibrosa que es el ligamento coracoacromial, el cual completa el túnel.

    ¿Qué es una artroscopia de hombro?

    Es una técnica de cirugía que permite ver directamente el interior de la articulación del hombro y trabajar dentro de ella, sin necesidad de abrirla. Sólo se practican unas pequeñas incisiones o cortes en la piel, de un centímetro aproximadamente cada una (por ello se llama técnica mini-invasiva).

    ¿Cómo se realiza una artroscopia de hombro?

    Para ver bien el interior de la articulación y evitar con nuestras maniobras las lesiones de los tejidos, lo rellenamos con suero estéril a presión, que produce un efecto parecido al de inflar un globo y a la vez nos permite el lavado continuo articular, eliminando los residuos de sangre, trozos de tejido extirpado, etc. Es habitual que tanto el hombro como parte del pecho aumenten mucho de volumen durante varias horas. Este fenómeno se debe a que sus tejidos absorben parte de ese líquido (se forma un "edema"), aunque se elimina con rapidez.

    • El paciente es colocado semisentado o tumbado de lado. En este último caso es necesario añadir un arnés que tracciona de forma moderada la extremidad para vencer el encastramiento articular.
    • Introducimos un tubo metálico con un sistema óptico que ilumina y amplifica el interior de la articulación, viéndose la imagen en un monitor de televisión.
    • Una vez que vemos el interior introducimos, por las incisiones, una serie de instrumentos como palpadores, pinzas de mano y aparatos de alisado a motor que permitirán trabajar en la articulación.
    • La anestesia que se emplea es general (paciente inconsciente). No obstante en algunos casos puede intentarse una anestesia locorregional (bloqueo anestésico).
    • Aunque es un acto quirúrgico y requiere las mismas condiciones de asepsia (limpieza y esterilidad para evitar infecciones) que cualquier otra operación, la estancia en el hospital es habitualmente de un día, para conseguir una buena recuperación anestésica, controlar el dolor y hacer desaparecer la retención local de líquido.
    • Mediante artroscopia se accede también al espacio subacromial y a la bolsa aunque son estructuras que están fuera de la articulación.

    ¿Qué muestra la artroscopia de hombro?

    • El aspecto del líquido sinovial (fluido viscoso que lubrica la articulación) que puede ser turbio, contener sangre o cuerpos libres, normalmente fragmentos de cartílago. El líquido sinovial se puede analizar para determinar su composición.
    • El aspecto de la membrana sinovial (saco que tapiza por dentro la articulación y que produce el líquido sinovial). En determinados casos se extrae una muestra (biopsia) para analizarla al microscopio.
    • El cartílago que tapiza la cabeza humeral y la cavidad de la glena. Se palpa con un gancho especial para ver la consistencia y se observa si tiene lesiones.
    • El anillo o rodete que rodea la cavidad de la glena y que sirve para aumentar el encajamiento con la cabeza del húmero.
    • El origen del tendón del bíceps, que se encuentra en el interior de la articulación.
    • El estado de los ligamentos capsulares.
    • Cambiando la posición del instrumental óptico y de lavado articular, entramos en el espacio subacromial observando la bolsa serosa, el estado del manguito y la forma del hueso acromion y de su articulación con la clavícula.

    ¿Cuándo se debe realizar una artroscopia de hombro?

    Cada vez menos para diagnosticar, ya que los avances en ecografía, artrografía, escáner y resonancia magnética nos dan el diagnóstico cada vez con más frecuencia.

    No obstante, en casos de duda o cuando se prevé una intervención importante en el hombro, se puede realizar antes una artroscopia que permitirá confirmar el diagnóstico, descartar otras lesiones y decidir el mejor tratamiento posible, que en ocasiones también es artroscópico. Así, en el mismo acto quirúrgico se diagnostica y se trata.

    Otra utilidad diagnóstica es la de permitir hacer una biopsia sinovial en determinadas enfermedades.

    Las indicaciones de tratamiento son:

    • Extracción de cuerpos extraños o de cuerpos libres de cartílago roto o derivados de una condromatosis sinovial (formación de múltiples nódulos de cartílago en la membrana sinovial, pudiéndose soltar alguno al espacio articular).
    • Reconstrucción de los desgarros del rodete de la glena, que producen inestabilidad y luxaciones repetidas del hombro. La reparación artroscópica presenta menos complicaciones, aunque la tasa de reluxaciones es más alta que con cirugía abierta (la tradicional.
    • Lo mismo se puede decir de las roturas no masivas del manguito de los rotadores.
    • En las tendinitis calcificantes del manguito se puede introducir una aguja que aspira la calcificación, observando el proceso con la óptica del artroscopio.
    • Liberación del espacio subacromial, fresando el techo del hueso acromial y cortando el ligamento que lo une a la coracoides.
    • Sinovectomía, es decir, afeitado de la membrana sinovial, en infecciones, trastornos reumáticos específicos, enfermedades que producen depósitos en la sinovial (sinovitis vellonodular pigmentaria) o en la condromatosis sinovial.
    • Alisado de ulceraciones de cartílago.
    • Extirpación de los "osteofitos" o rebordes de hueso que crecen en la periferia de una articulación que padece artrosis, y que tienden a bloquearla y clavarse en los tejidos vecinos.
    • Eliminación de repliegues endurecidos de la membrana sinovial, llamados plicas, y que pueden producir dolor, chasquidos e incluso bloqueos.
    • En los casos de infecciones agudas de hombro, para eliminar los residuos infecciosos y lavar la articulación. Debe hacerse lo antes posible para detener con más eficacia la acción destructiva del germen.
    • Simplemente con el lavado articular que arrastre los residuos se puede en algunos casos controlar el dolor articular. Por ejemplo, tras un golpe fuerte la articulación del hombro que la haga sangrar (hemartros), su drenaje y lavado artroscópicos pueden aliviar al paciente.

    ¿Qué cuidados se requieren después de practicar una artroscopia de hombro?

    Habitualmente son bastante simples, ya que es una técnica poco invasiva.

    • Se coloca un cabestrillo, que se suelta varias veces al día para realizar ejercicios de recuperación (balanceo de brazo, movilidad del codo). Deberá llevarse desde días hasta semanas.
    • Se recomienda tomar calmantes para el dolor, que suele ser intenso el primer día en los casos de fresado del acromion. En el resto de artroscopias suele molestar el edema.
    • El frío en la zona es útil para el dolor y para bajar el edema.
    • Los puntos de sutura (uno o dos por cada incisión) se retiran habitualmente a la semana. Es normal que los bordes de la herida se puedan abrir después, pero de forma muy superficial y sólo requerirán curas con antiséptico o ser cerrados con unas tiras adhesivas especiales.
    • En función del diagnóstico y el tratamiento realizados, podrá prescribir una fisioterapia específica, variando mucho los tiempos de recuperación. El tiempo en que se puede retornar al deporte o al trabajo duro se cuenta en meses.

    ¿Qué complicaciones puede provocar?

    A veces se inicia el tratamiento por artroscopia pero las condiciones del hombro obligan al cirujano a sustituirla por técnicas "abiertas".

    Lo más frecuente es el dolor postoperatorio, más acusado tras fresado del acromion.

    Las complicaciones en sí se han descrito con escasa frecuencia (aproximadamente en el 6% de los operados con esta técnica):

    • Infección articular.
    • Perforación del pulmón por el instrumental, provocando "neumotórax" (el espacio pleural se llena de aire y presiona al pulmón).
    • Lesiones de nervios vecinos al hombro, habitualmente por la excesiva tracción de la extremidad (lesión del plexo braquial) y que suelen recuperar bien. La evolución no suele ser buena si la causa se debe a la punción accidental del nervio cuando introducimos el instrumental por primera vez, y pueden afectarse entonces las ramas sensitivas del nervio axilar o bien el plexo braquial.
    • Pueden lesionarse por punción instrumental accidental la vena cefálica y la arteria axilar.
    • En las reparaciones de manguito y rodete se utiliza material textil y metálico, que puede soltarse (golpes fortuitos, posición inadecuada del implante, tejidos articulares de mala calidad, con osteoporosis, reumatismo, etc.) y provocar rozamiento. En algunos casos es posible utilizar material "reabsorbible" (el cuerpo lo destruye una vez que cicatriza).

    ¿Qué opinión se tiene actualmente de la artroscopia de hombro?

    Se considera una técnica con muy buen presente y mejor futuro. En algunos procesos los resultados son mejores que por cirugía tradicional y las complicaciones son siempre menores.

    No obstante, ciertas operaciones se alargan demasiado por artroscopia, lo que indica la necesidad de perfeccionar las técnicas.

    Dr.  Alain Vannineuse  (especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatólogica) .

    Última versión: 2011-06-13