¿Qué es? La hormona prolactina es la hormona responsable de la estimulación de la secreción de leche por las mamas. La prolactina es secretada casi exclusivamente por unas células que se llaman lactotropas, que se encuentran en la glándula hipófisis anterior del cerebro. Estas células se hallan sujetas al efecto inhibidor de una sustancia llamada dopamina que produce el hipotálamo del cerebro, de manera que cuando se libera más dopamina se secreta menos prolactina y viceversa. Existe un trastorno por exceso de producción y secreción de esta hormona, denominado hiperprolactinemia, que se define como un aumento en la concentración sanguínea de prolactina (PRL) (en mujeres, mayor de 20 ng/mL y en varones, mayor de 16 ng/mL). ¿Qué síntomas produce la hiperprolactinemia? El aumento de prolactina en sangre causa una inhibición de la producción de una hormona hipotalámica (hormona liberadora de gonadotropinas) la cual se encarga de estimular la producción de dos hormonas sexuales denominadas gonadotrofinas -hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)-. Estas hormonas actúan sobre el ovario favoreciendo la síntesis de hormonas sexuales femeninas (estrógenos) y la ovulación. Por ello cuando se incrementa la prolactina y se inhibe con ello la secreción de la hormona liberadora de las gonadotrofinas, al haber menos FSH y LH se produce la falta de ovulación, disminución de estrógenos y consecuentes trastornos menstruales (amenorrea o falta de la menstruación principalmente). Analizaremos a continuación los diferentes síntomas o manifestaciones que se producen en la mujer durante su época fértil, la mujer postmenopáusica y el varón. Mujer en edad fértil (premenopáusica) En la mujer premenopáusica (edad fértil) los síntomas de este trastorno se correlacionan con la magnitud de la hiperprolactinemia: Si los valores de la PRL son mayores de 50ng/ml se suele producir: oligomenorrea o ciclos menstruales largos (> 45-60 días), amenorrea o ausencia de menstruación, galactorrea o secreción láctea por el pezón (sólo aparece en el 30-40 % de los casos), infertilidad, sofocos, sequedad vaginal y osteopenia u osteoporosis. Si los valores de PRL se encuentran entre 20 y 50 ng/ml aparecerá una producción insuficiente de progesterona que ocasionará una fase lútea corta o proiomenorreas (ciclos menstruales cortos, en torno a 21-24 días), e infertilidad, incluso aunque no hayan anormalidades en el ciclo menstrual. Mujeres postmenopáusicas En las mujeres postmenopáusicas, la hiperprolactinemia sólo se reconoce en los casos infrecuentes en los que aparece como consecuencia de un macroprolactinoma (tumor grande de células secretoras de prolactina) que se manifieste con dolores de cabeza o defectos en la visión por efecto de masa del tumor sobre las estructuras nerviosas cerebrales próximas. Varones En los varones, la hiperprolactinemia se manifiesta con disminución de la líbido o deseo sexual, disfunción eréctil o impotencia, infertilidad, disminución de la masa muscular, osteoporosis, dolores de cabeza y posibles anomalías visuales. ¿En qué circunstancias aumenta la producción de prolactina? El aumento en la producción de prolactina puede deberse a causas fisiológicas y a causas patológicas. 1. Causas fisiológicas El embarazo: Los niveles de PRL en sangre materna aumentan a lo largo de la gestación, alcanzando su máximo en el momento del parto. Seis semanas después del parto, los niveles de esta hormona vuelven a sus valores normales, aunque la madre siga dando el pecho a su hijo. Estimulación del pezón: durante la lactancia, la succión del pezón provoca un reflejo por el cual se producen picos en la secreción de prolactina. A medida que transcurre el tiempo estos picos son cada vez de menor intensidad. Estrés: cualquier tipo de estrés, físico o emocional, puede producir hiperprolactinemia, aunque en este caso las cifras de la hormona raramente exceden los 40 ng/ml. Sueño y coito: también pueden acompañarse de una elevación de los niveles de esta hormona. 2. Causas patológicas Fármacos. Numerosos fármacos pueden provocar elevaciones en las concentraciones de PRL, algunos de ellos de uso bastante común. Son la causa más frecuente de hiperprolactinemia, generalmente por tener un efecto bloqueante de la dopamina (al disminuir la dopamina, la cual inhibe la secreción de prolactina, favorecen indirectamente el incremento de la secreción de prolactina). Los más destacados son: Fármacos antipsicóticos: fenotiacinas, risperidona, haloperidol. Antidepresivos: clomipramina. Fármacos de uso gastrointestinal: ranitidina, cimetidina, metoclopramida (Primperán), sulpiride (Dogmatil). Antihipertensivos: metildopa, verapamilo. Antitusígenos: codeína. Narcóticos: morfina, metadona. Estrógenos, si bien hay que aclarar que la cantidad de estrógenos de los anticonceptivos orales no causa hiperprolactinemia. Tumores: prolactinoma. Se trata de tumores benignos en la mayoría de los casos. Son más frecuentes en mujeres que en varones y suelen aparecer entre los 20 y los 40 años. Según su tamaño se clasifican en: microprolactinomas (menores de 10 mm) y macroprolactinomas (mayores de 10 mm). Hipotiroidismo: hasta un 20 % de pacientes con hipotiroidismo presentan un incremento en los valores de de prolactina. La hiperprolactinemia se suele corregir al normalizarse la función tiroidea. Lesiones de la pared torácica: traumatismos costales, quemaduras graves, virus del herpes zoster, lesiones de la médula espinal. Insuficiencia renal crónica y diálisis. Traumatismos craneales graves. Irradiación hipotalámica y craneal (radioterapia en el cerebro). En un número significativo de pacientes no se encuentra una causa detectable que justifique el aumento de prolactina, a pesar de realizar todas las pruebas diagnósticas disponibles; es lo que se denomina “hiperprolactinemia idiopática”. En estos casos los niveles sanguíneos de esta hormona oscilan entre 20ng/ml y 100ng/ml. Se piensa que en la mayoría de estos pacientes se trataría de microadenomas tan pequeños que no son visibles en los estudios de imagen del cerebro. ¿Cómo se diagnostica? A cualquier mujer que presente trastornos menstruales o galactorrea se le debe hacer sistemáticamente una determinación de prolactina en sangre. Esta determinación hormonal también forma parte del estudio de esterilidad. Por supuesto, si un varón o una mujer postmenopáusica consultan por los síntomas antes mencionados también estará indicado el análisis sanguíneo de esta hormona, aunque estas circunstancias son más raras. En caso de obtener un valor entre 20 ng/mL y 40 ng/mL debe repetirse el análisis de sangre antes de considerar que el o la paciente tiene hiperprolactinemia. Tras un diagnóstico definitivo, es obligado estudiar la causa de éste mediante la realización de una historia clínica detallada, descartando la toma de fármacos que causen hiperprolactinemia, síntomas de hipotiroidismo e historia de insuficiencia renal y hepática. El examen físico deberá descartar también anomalías del campo visual. En caso de sospecha de hipotiroidismo se solicitará la determinación de las hormonas tiroideas. Si no se encuentra una causa obvia, se deberá realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) de la región hipotálamo-hipofisaria del cerebro para descartar la presencia de un tumor. En caso de no encontrar ninguna causa conocida, diagnosticaremos al paciente de hiperprolactinemia idiopática. ¿Cuál es el tratamiento? Los objetivos del tratamiento son: Normalizar los niveles de prolactina y restablecer la función ovárica. En caso de tumores hipofisarios grandes, disminuir el tamaño tumoral para revertir los síntomas producidos por la compresión del tumor. El tratamiento de elección de la hiperprolactinemia de cualquier causa, excepto la secundaria a fármacos, y con independencia del tamaño del tumor hipofisario (si lo hubiere) es mediante fármacos llamados agonistas dopaminérgicos. Actualmente se recomienda la cabergolina (Dostinex) ya que su administración es más sencilla (1-2 veces por semana) y tiene menos efectos secundarios. La bromocriptina (Parlodel) es el fármaco que se empezó a utilizar para tratar esta enfermedad. Es una alternativa en el caso de que no haya respuesta a la cabergolina. También se recomienda como primera elección en aquellas mujeres que deseen quedarse embarazadas ya que existen más evidencias de que este fármaco no causa defectos en el feto (no obstante, se recomienda la suspensión del tratamiento una vez que la paciente conozca que está embarazada). Estos fármacos tienen efectos secundarios como náuseas, vómitos, dolores de cabeza, hipotensión postural (bajada de la presión arterial con los cambios de posición), vértigo y congestión nasal, pero estos efectos se pueden minimizar aumentando la dosis de forma progresiva o mediante la administración intravaginal del fármaco, también efectiva. En caso de que no se normalicen las cifras de prolactina con el tratamiento médico o éste no se tolere debido a sus efectos secundarios se puede recurrir al tratamiento quirúrgico, mediante la resección del tumor por vía transesfenoidal, es decir, a través de la región fronto-nasal. Tras dos años de tratamiento con cifras normales de prolactina y la desaparición del tumor en el RMN, se puede plantear la suspensión del mismo aunque habría que realizar un control periódico de las cifras de prolactina por si volviesen a aumentar.