¿ Qué es un exantema? Un exantema es una erupción cutánea generalizada que suele ir asociada a una infección sistémica, normalmente de origen infeccioso, aunque hay otras causas como veremos más adelante. Niño de seis años con varicela. ©NetDoctor/Geir El exantema por sí mismo es una causa frecuente de consulta pediátrica, pues despierta la alarma de la familia, sobre todo porque casi siempre se acompaña de fiebre. Causas de los exantemas Las causas que provocan la aparición de un exantema en un niño pueden ser muy variadas y numerosas, pero las podemos dividir en tres grupos: Agentes infecciosos: virus y toxinas bacterianas (se han descrito más de 50) Medicamentos Enfermedades inflamatorias. ¿Por qué aparece el exantema? La causa no es bien conocida pero se cree que puede ser debido a uno o varios de los siguientes factores: Daño celular directo del agente causal sobre la piel Toxinas de los agentes infecciosos que actúan sobre la piel Mecanismo de defensa del propio organismo frente al agente causal. La piel sólo tiene unos pocos mecanismos para provocar reacciones. Por lo tanto diferentes causas pueden provocar la misma alteración cutánea. Únicamente algunas enfermedades provocan alteraciones en la piel propias e inconfundibles y en estos casos se dice que el exantema es “patognomónico” de dicha enfermedad. Cómo se puede diferenciar el origen de un exantema Para lograr el diagnóstico adecuado es necesario realizar una buena recopilación de todos los datos clínicos desde el origen del cuadro, es decir, hay que hacer una buena historia clínica. El pediatra deberá ser exhaustivo y llevar a cabo una metódica investigación que le permita recoger todos los datos necesarios para elaborar una “hipótesis diagnóstica” ante un niño con un exantema. Datos importantes para el diagnóstico Acerca del exantema: momento de aparición, distribución corporal, duración y recurrencia. Síntomas acompañantes: fiebre, congestión nasal, tos, dolor de garganta, vómitos, diarrea, inflamación de los ganglios, dolores articulares, etc. Factores precipitantes: vacunaciones en días previos, administración de medicamentos, contactos con plantas o animales, contacto con detergentes o suavizantes nuevos, exposición solar, ropa o zapatos nuevos o enfermedades pasadas. Factores predisponentes: antecedentes familiares o personales de atopia, alergias, psoriasis. Ambiente epidemiológico: hermanos o familiares enfermos, contactos en guarderías o colegios. Estación del año. Estado de inmunización del niño: vacunas administradas, inmunosupresiones. Exploración clínica del niño Deberemos examinar al niño desnudo y comprobar: Cuál es la lesión cutánea más importante y su localización. Distribución del exantema: si es simétrico o asimétrico. Si se afectan o no las mucosas, el cuero cabelludo, las palmas de las manos o las plantas de los pies. La forma de la lesión: como un línea, como una diana, como encaje, etc. El color de la lesión. La evolución del exantema a medida que pasa el tiempo. ¿De qué elementos está formado el exantema? Podemos diferenciar en el exantema: La lesión cutánea primaria que es la más importante y primera que aparece. Las lesiones cutáneas secundarias, que aparecen a medida que va evolucionando la lesión primaria y son consecuencia del rascado, sobreinfección o del tratamiento. Diferentes tipos de lesiones primarias Según el tipo de lesión cutánea podremos distinguir diferentes tipos de exantemas. De forma resumida podemos diferenciar las siguientes lesiones: Mácula: zona de piel rojiza, limitada, plana y de hasta 1 cm de diámetro. Mancha: igual que la anterior pero mayor de 1 cm. Pápula: igual que la mácula pero con relieve. Si es transitoria se denomina habón. Placa: igual que la mancha pero con relieve. Nódulo: es una lesión sólida, prominente y bien delimitada que se extiende en profundidad. Tumor: es una lesión maciza y de profundidad mayor de 1 cm. Pueden estar al nivel de la piel, sobreelevados o profundos. Vesícula: sobreelevación de la piel bien delimitada de menos de 1 cm y con contenido líquido seroso (claro). Ampolla: igual que la vesícula, pero de más de 1 cm. Pústula: igual pero con contenido purulento (pus). Petequia: es un depósito de sangre o de pigmentos hemáticos, bien delimitados, como puntitos rojos que no desaparecen a la vitropresión, es decir que cuando se estira la zona de piel donde se encuentra no desaparecen (los habones o las terminaciones capilares, por ejemplo, sí desaparecen). Púrpura: igual que la petequia pero de más de 1 cm. Exantemas no asociados a fiebre Suelen ser los exantemas cuya causa no es infecciosa, por lo que no tienen manifestaciones generales (fiebre, etc.) O los que, aunque son infecciosos, afectan normalmente solo a la piel. Dermatitis irritativa Son máculas rojizas que aparecen en la zona del pañal por la irritación que produce la urea de la orina cuando el pañal tarda en cambiarse. Se suelen resolver con cambios frecuentes del pañal y el uso de una crema hidratante grasa. Dermatitis o candidiasis del pañal La dermatitis del pañal se trata de máculas rojizas que tienen otras manchitas más pequeñas alrededor (lesiones satélites). Aparecen en la zona del pañal y están producidas por la sobreinfección de la piel húmeda por hongos. En este caso ya se debe tratar con una crema especial para los hongos, recetada por el pediatra, así como cambios frecuentes de pañal para evitar la humedad de la zona. Dermatitis seborreica La dermatitis seborreica a parece en brotes. Se presenta desde el nacimiento y consiste en máculas sonrosadas, bien delimitadas, con costras o escamas amarillentas y untosas al tacto. Afecta sobre todo a la frente, sienes y grandes pliegues (sobre todo el inguinal: área del pañal). No pica. El del cuero cabelludo, que es el que más preocupa a la familia, se trata con aceites de baño o champús oleosos que eliminan la costra. En ocasiones es preciso usar algún champú antihongos una vez a la semana. Dermatitis atópica La dermatitis atópica aparece a partir de la cuarta o sexta semana de vida y suelen tener antecedentes familiares. Son máculas sonrosadas o rojizas, bien delimitadas en el brote agudo, y que se asocia luego a placas de eczema exudativas y lesiones por rascado, ya que suelen producir mucho picor. En el recién nacido se localizan en cara, zona lateral del cuello, detrás de las orejas y zonas de extensión de brazos y piernas. No suele afectar a la zona del pañal. En los niños más mayores es más frecuente en la parte anterior de codos y posterior de rodillas. El tratamiento consiste en la aplicación de cremas hidratantes de avena u otras especiales para pieles atópicas, baño con jabones de avena y antihistamínicos orales si pican mucho. En los brotes agudos a veces es necesario la utilización de cremas con corticoides durantes periodos de tiempo cortos o cremas antibióticas si se ha sobreinfectado la piel. Picaduras Pueden ser máculas, pápulas, placas, nódulos, vesículas o ampollas rojizas, y suelen picar mucho. Suelen estar producidas por insectos (pulgas, mosquitos, etc.) y por tanto aparecen sobre todo en las zonas descubiertas. El tratamiento suele ser antihistamínicos para el picor, cremas antibióticas si se ha sobreinfectado la picadura al rascarse y en casos muy inflamados alguna crema con corticoide. Exantemas asociados a fiebre Normalmente la fiebre está asociada a infección, pero también a inflamación y a reacciones de tipo inmunológico o alérgico. La lista de los exantemas febriles es larguísima, por lo que haremos un breve esquema según el tipo de exantema cutáneo que producen: Exantemas máculo-papulares Infecciosos Víricos: sarampión, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, enterovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis B, VIH. Bacterianos: escarlatina, shock tóxico (estafilocóccico o estreptocóccico), sífilis 2ª, rickettsias. No infecciosos Fármacos Lupus Artritis crónica juvenil Enfermedad de Kawasaky. Exantemas purpúricos Infecciosos Vírico: sarampión atípico Bacterianos: meningococo, gonococo, sepsis bacteriana de otro tipo. No infecciosos Púrpuras palpables: vasculitis (inflamación de un vaso sanguíneo). Púrpuras no palpables: hemorragias en la piel por alteraciones de la coagulación o de las plaquetas o por “fragilidad capilar”. Exantemas vesículo-pustulosos Infecciosos Víricos: herpes simple, varicela-zoster, síndrome de pie-mano-boca. Bacterianos: síndrome de la piel escaldada (estafilocóccico). No infecciosos Eritema multiforme Psoriasis pustuloso Enfermedad de Behcet. Tratamiento En cuanto al tratamiento de los mismos básicamente podemos decir que: Los víricos se tratan con medidas generales (antitérmicos para la fiebre, antitusígenos para la tos, etc.). Los bacterianos, con tratamiento antitérmico para la fiebre y antibiótico recetado por el pediatra según la bacteria que lo cause. Los graves, como infecciones sistémicas y sepsis requieren tratamiento hospitalario agresivo. Los inflamatorios se tratan con antiinflamatorios y antitérmicos. Los producidos por medicamentos se tratan suprimiendo el contacto con el fármaco causal. Podemos sin embargo concluir que, aunque siempre existe un agente causal, lo importante para el pediatra no es saber exactamente la causa concreta del mismo sino saber diferenciar si es tratable (bacteriano) o no (vírico). Por ello muchas veces el exantema de nuestro hijo acaba clasificado como “exantema cutáneo inespecífico”; en este caso debemos sentirnos aliviados, pues significa que no reviste gravedad alguna y probablemente desaparecerá en pocos días.