¿Qué es la diarrea? La palabra diarrea proviene del griego dia (a través) y rhein (fluir). La diarrea aguda es una enfermedad fácil de prevenir si tomamos las medidas higiénicas, educacionales y de salud pública adecuadas. ©NetDoctor/Geir Es uno de los problemas más frecuentes con los que se encuentra el pediatra en su consulta diaria, sobre todo durante el verano por ser la época de mayor calor. La diarrea es un proceso que se caracteriza por el aumento del número de deposiciones, asociado o no a disminución de su consistencia (generalmente son más líquidas de lo normal). Además, puede producir fiebre y muchas veces un gran malestar general. Importancia de la diarrea en la infancia La diarrea es la causa más frecuente de enfermedad y de muerte en la infancia en todo el mundo. Se estima que causa aproximadamente más de 3 millones de muertes anuales de niños menores de 5 años, sobre todo en los países subdesarrollados. De todas maneras, es más frecuente a edades más tempranas, sobre todo en niños menores de tres años. Es asimismo una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario, sobre todo por deshidratación. La inmensa mayoría de los ingresos hospitalarios por diarrea, y de las muertes, son debidos fundamentalmente al tratamiento inapropiado, que ocasiona cuadros importantes de deshidratación. Con qué no debemos confundir la diarrea Los recién nacidos y lactantes alimentados con leche materna presentan generalmente unas deposiciones amarillentas o verdosas, de consistencia bastante ligera (casi líquida) y de carácter explosivo. Este tipo de deposiciones se suelen realizar después de cada toma de pecho y no deben confundirse con la diarrea, ni por su frecuencia ni por su consistencia, ya que son completamente normales. Este fenómeno se denomina “falsa diarrea” y se diferencia de la verdadera diarrea en que el niño mantiene buen apetito y gana peso de forma adecuada. Es debido a un reflejo intestinal denominado “reflejo gastrocólico” que suele disminuir de intensidad a medida que van incorporándose los alimentos sólidos. Causas más frecuentes de la diarrea Las principales causas de diarrea en la infancia suelen ser infecciosas. La diarrea aguda puede estar producida por diferentes agentes infecciosos: tanto virus, como bacterias o parásitos. ¿Por qué mecanismos se produce la diarrea? Los gérmenes causantes de la diarrea pueden actuar: lesionando directamente la mucosa de la pared del intestino (esto depende de la capacidad invasiva del germen). o bien mediante la producción de toxinas que ocasionan la diarrea. Según el mecanismo que utilice el agente agresor para provocar la diarrea ésta se puede clasificar en 4 tipos diferentes: Diarrea secretora Los gérmenes hacen que la mucosa del intestino segregue sustancias ricas en cloro y bicarbonato y se pierda una gran cantidad de agua (es una diarrea fundamentalmente líquida). Diarrea osmótica Se producen dentro del intestino sustancias osmóticas, es decir sustancias que por sí mismas arrastran gran cantidad de agua. Diarrea invasiva Es una diarrea con moco, sangre e incontinencia, todo ello provocado (como hemos dicho antes) por la lesión directa del germen sobre la mucosa del intestino, lo que provoca inflamación y ulceración de dicha mucosa. Diarrea por alteración de la motilidad normal del intestino Está provocada por el crecimiento anormal de determinados gérmenes que habitan normalmente en el intestino. Clínica de la diarrea según el germen que la provoca La clínica acompañante de la diarrea aguda depende sobre todo del germen que la origina y del mecanismo causante: Los gérmenes invasivos (Campylobacter, Salmonella, E. Coli y Yersinia e.) suelen producir una importante alteración del estado general, fiebre, dolor abdominal y diarrea abundante con sangre. Los gérmenes toxigénicos (cólera, etc.) producen diarrea acuosa profusa y suele acompañarse de vómitos. Las infecciones por rotavirus provocan fiebre y vómitos, seguidos de diarrea acuosa y amarilla, heces ácidas (por la intolerancia a la lactosa que ocasiona la propia diarrea) que irritan mucho el culito del bebé. Existen diarreas que son producidas por virus respiratorios (adenovirus, cocsackie) que van acompañadas también de síntomas respiratorios. Diagnóstico de la causa de la diarrea Según lo visto con anterioridad, clínicamente podemos deducir si el germen productor de la diarrea es un virus o una bacteria invasiva. Por ejemplo, fiebre alta y mal estado general indican que se trata de un germen invasivo, mientras que febrícula y síntomas respiratorios acompañantes indican que la causa puede ser vírica. También nos puede orientar para el diagnóstico el aspecto de las heces (estudio macroscópico). Por ejemplo unas heces con moco, sangre o pus nos indican que se trata de un germen invasivo, mientras que unas heces amarillentas y que irritan mucho al bebé significa que la causa es vírica. De todas maneras la única forma de averiguar la causa real de la diarrea es la realización de un cultivo de una muestra de heces del niño (coprocultivo). Sin embargo, dado que el tratamiento de la diarrea no varia, independientemente de la causa que la origine, no es imprescindible realizar el coprocultivo, a no ser que el pediatra lo estime oportuno. Valoración del estado de hidratación del niño Lo más importante ante una diarrea es que el niño no se deshidrate. La deshidratación es lo más grave, y nos debe preocupar de forma inmediata. Por esta razón el pediatra siempre ha de tener en cuanta lo siguiente: Peso: es importante tener una referencia del peso del niño justo antes del inicio de la diarrea. Si esto no es posible porque hace tiempo que el niño no acude a la consulta, se tomará el peso en ese momento para poder observar si hay pérdida de peso en los días siguientes. Si hubiera una pérdida de peso grande en poco tiempo, indicaría deshidratación y el pediatra decidirá si es necesario enviar al niño a un centro hospitalario. Número y características de las deposiciones: es un dato importante para saber la causa de la diarrea, y para valorar la gravedad de la misma. Turgencia de la piel: cuando un niño está deshidratado su piel pierde turgencia y se muestra seca, llegando en grados extremos a aparecer el signo del pliegue (la piel se queda con la forma de un pliegue cuando la pellizcamos porque no vuelve a su posición inicial por falta de elasticidad). Fontanela: si es un lactante se tendrá en cuanta si la fontanela tiene una tensión normal o si por el contrario está hundida (signo de deshidratación). Hidratación de las mucosas: se observarán los labios, la mucosa de la boca, la presencia o no de saliva y si al llorar el niño tiene lágrimas o no, o si presenta hundimiento de los ojos. Afectación del estado general: si el niño está decaído, obnubilado, etc. Presencia de otros síntomas acompañantes que pueden contribuir a mayor deshidratación: vómitos, fiebre. Tratamiento de la diarrea El tratamiento de la diarrea en el niño incluye dos fases: Fase de rehidratación Su objetivo es corregir la deshidratación. Se realizará mediante la administración oral de una solución de rehidratación que será pautada por el pediatra. Estas fórmulas contienen glucosa y los electrolitos necesarios que se pierden en las heces. Suelen ser bajas en sodio para no aportarlo en exceso, pero se debe consultar siempre pues la composición varía de unas a otras. Nunca utilizar para la rehidratación fórmulas caseras ni refrescos desventados, ni bebidas para deportistas, pues no aportan los nutrientes necesarios, y pueden aportar sal excesiva al niño que puede empeorar la deshidratación inicial. Normalmente la duración de la rehidratación depende del grado de deshidratación, pero suele durar entre 4 y 6 horas (siempre supervisada por el pediatra). Se realizará en pequeñas tomas fraccionadas (con una cucharilla). Fase de realimentación precoz Se tiene que iniciar la alimentación lo más pronto posible, en cuanto el niño se haya rehidratado. Si el niño está tomando leche materna ha de seguir con ella. Si está tomando leche artificial deben diluirse inicialmente las tomas e ir aumentando progresivamente la concentración de los biberones a medida que mejoran las deposiciones. Como norma general no está indicada la utilización de una fórmula sin lactosa, a no ser que lo recomiende el pediatra. Los niños mayores deben seguir una dieta astringente durante unos días: eliminar los alimentos grasos, los cereales (excepto el arroz), y los productos con alto contenido en azúcares simples (zumos, refrescos o infusiones azucaradas). Contraindicaciones Sustancias inhibidoras de la motilidad intestinal (Loperamida...). Sustancias que alteran la secreción intestinal (Bismuto). Sustancias que favorecen la adsorción de toxinas (pectinas, carbón activado...). Agentes que alteran la microflora intestinal (lactobacilos). Los antibióticos solo se utilizarán en excepcionales ocasiones: determinados gérmenes, niños mal nutridos o inmunodeficientes con riesgo de infección sanguínea. El uso indiscriminado de antibióticos en las diarreas favorece el estado de portador, es decir, que puede seguri contagiando y con episodiso de diarrea periódicos durante mucho tiempo. Prevención de las diarreas La diarrea aguda es una enfermedad fácil de prevenir si tomamos las medidas higiénicas, educacionales y de salud pública adecuadas. En primer lugar se debe favorecer la lactancia materna, por ser mucho más higiénica y tener mayores ventajas de tipo inmunológico (mayor aporte de defensas al niño). En nuestros días las guarderías son los lugares donde existe mayor riesgo de contagio de enfermedades infecciosas. Al haberun contacto muy estrecho entre el personal y los niños, los gérmenes causantes de las diarreas se pueden transmitir tanto directamente (de niño a niño) como indirectamente por las manos del personal de la guardería. Por esta razón, hay que ser especialmente cuidadosos con el lavado de manos, sobre todo al cambiar pañales y antes de comer. También hay gérmenes, como el rotavirus y la G. Lamblia, que pueden sobrevivir en superficies duras, por lo que hay que limpiar las superficies ambientales, los juguetes y los objetos que los niños tocan y se llevan a la boca. Hay que aconsejar que todo niño que padezca diarrea no acuda a clase hasta su curación.